Bignamino per i volontari: L'Asma

Sindrome causata da temporaneo aumento dell’ostruzione delle vie aeree (broncospasmo), unito ad edema delle muccose ed ipersecrezione di muco

L’asma allergico è una anomala reazione del sistema respiratorio verso differenti sostanze chimiche, vegetali, microrganismi, microparticelle della povere, peli o pelo animale

L’asma primitivo o idiopatico non ha cause note e può iniziare in ogni momento in Pz predisposti.

Asma farmaco-indotto (per es ASA, FANS)

Asma indotto da infezioni . molte virosi possono scatenare attacchi asmatici da edema della mucosa bronchiale

Asma da freddo, per inalazione dalla bocca di aria fredda, può determinare broncospasmo in soggetti predisposti

Asma psicologica per es da paura, ansia, stress

Asma da esercizio fisico

Asma cardiaco in Pz affetti da insufficienza cardiaca. Generalmente notturno, richiede che il Pz si metta in ortostatismo. Dipende da un aumentato flusso polmonare con stasi e conseguente riduzione dello spazio respiratorio.

A seconda della gravità:

asma lieve : < 2 attacchi /settimana

moderata:> 2 attacchi/settimana, < 1 attacco/die, asintomatico tra gli attacchi

severa : sempre sintomatico. > 2 attacchi/settimana.

Indipendentemente dalla causa, il meccanismo patofisiologico è sempre lo stesso: broncospasmoàriduzione dello spazio disponibile per il passaggio di aria. Ha 3 cause principali:

- contrazione dei muscoli peribronchiali

- edema della mucosa

- stasi ed iperproduzione di muco.

L’ostruzione delle vie aeree rende difficoltosa l’eliminazione del muco con la tosseà maggior suscettibilità alle infezioni virali e batteriche (bronchite asmatica)

La riduzione dello spazio respiratorio comporta un ridotto scambio di ossigenoàtachipnea. Se questo meccanismo di compenso è comunque insufficienteà cianosi (pO2 =70% o meno).

Poiché spesso il meccanismo è allergico, gli eosinofili sono aumentati e la VES è elevata (30-40)

ASPETTI CLINICI:

- sibili

- ridotto murmure vescicolare

- distress respiratorio con difficoltà inspiratoria ed espirazione prolungata

- dispnea

- cianosi

- tachipnea

- tosse, talvolta produttiva, più frequentemente molto secca

- ipotensione e shock

- cardiopalmo

Normalmente l’asma allergica incomincia in giovane età e spesso scompare alla pubertà; l’asma idiopatica incomincia in giovani adulti, spesso sine causa apparente.

Tipico è l’attacco asmatico, di durata variabile. Tra gli attacchi il polmone è normale ed il Pz asintomatico.

In altri casi invece il quadro è di asma subcontinua, con sibili sempre presenti

Il male asmatico è un quadro molto severo, della durata di alcuni giorni, che non risponde ai normali trattamenti e mette a rischio la vita del Pz.

Può avere carattere stagionale ( da freddo, o da particolari tipi di piante o fiori) o continuo (da pelo animale, da polveri).

La diagnosi è prevalentemente clinica; il laboratorio è di scarso aiuto, alcuni test (costosi) non sono disponibili ovunque (EGA, spirometria). Meglio una accurata anamnesi ed un buon esame obbiettivo.

Trattamento

Ha 5 obbiettivi:

-riduzione del broncospasmo

-riduzione dell’infiammazione ed edema della mucosa

-trattamento delle infezioni secondarie

-fluidificare la mucosa per facilitare l’espettorazione

-aiutare il Pz ad espettorare durante gli attacchi (fisioterapia)

Nell’asma cardiaco occorre ridurre la congestione polmonare con l’uso di diuretici, e nello stesso tempo iniziare terapia a dosi piene dello scompenso (betablocco o ACE-inibitori)

Broncodilatatori:

beta 2 stimolanti selettivi. Il composto principale è il salbutamolo (spray, sciroppo o compresse; a Chaaria non esiste per via parenterale); inibisce la contrazione della muscolatura intorno ai bronchioli, determinando broncodilatazione; inoltre inibisce la contrazione uterina (usato nel travaglio prematuro). Effetti collaterali: tremore, tachicardia, insonnia, palpitazioni.

Ventolin spray: inizio d’azione dopo 10’, attività 4-6 h, ripetibile fino a 5 volte al giorno

Serevent spray: beta 2 stimolante a lunga durata d’azione, usato nell’asma cronica con somministrazione 2 volte al giorno

beta 2 stimolanti non selettivi. L’unico farmaco disponibile è l’adrenalina, ma poco maneggevole

per i numerosi effetti collaterali (tachicardia, ipertensione, vasocostrizione, stimolazione del sistema simpatico ed inibizione del parasimpatico)

teofillina e suoi derivati (xantinici) Sono broncodilatatori molto efficaci, con numerosi meccanismi d’azione (sulla muscolatura, sulla mucosa, sul rilascio di metabolici coinvolti nell’asma). Il farmaco più usato è l’aminofillina, disponibile in sciroppo, compresse e per via e.v. Effetti collaterali: tachicardia, aritmie, tremore, scompenso cardiaco (in Pz predisposti), indebolimento della dentatura

Farmaci riducenti l’edema della muccosa

Steroidi, molto utili nell’attacco acuto, soprattutto e.v., e nel trattamento dell’asma severa nel Pz ambulatoriale per brevi cicli da scalare appena possibile. Nel bambino possono dare difficoltà di crescita da arresto prematuro della crescita ossea; nella donna possono determinare irsutismo. Inoltre possono causare ipoK+, ritenzione idrica ed edema.

RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE:
- quando possibile, iniziare sempre con spray, meno assorbito (ma costosi, difficili da usare e con il rischio di sovradosaggi nei Pz che ripetono la autosomministrazione se non ottengono benefici). Alcuni hanno breve durata d’azione e possono essere somministrati più volte al giorno, altri hanno una lunga durata d’azione e somministrati secondo schema preciso, in genere 2 volte al giorno

- primo farmaco da impiegare : salbutamolo 4 mg x 3 per bocca (nel bambino 0.07 mg/kg x 3à lo sciroppo contiene 2 mg in 5 ml, dunque per un bambino < 20 kg 2.5 ml x 3)

-se inefficace, associare aminofillina (utile sia nell’attacco acuto, sia nell’asma cronica) Dose e.v. 250 mg x 2 e.v. lenta , meglio in 100 ml in > 20’. Se non è sufficiente, si può aggiungere una terza dose in infusione lenta. Nel bambino 1 mg/kg x 2

Dose per via orale: 100-200 mg x 3 nell’adulto, 3 mg/kg x 4 nel bambino

- se ancora non si è raggiunto il controllo, steroidi, possibilmente spray (meno effetti collaterali)

Idrocortisone 100-500 mg x 3-4 e.v.; nel bambino < 1 anno 25 mg x 3 e.v.; da 1 a 5 aa 50 mg x 3 e.v., 6-12 aa 100 mg x 3 e.v.; prednisone adulti 30-40 mg/die suddiviso in 3 somministrrazioni per 7 gg, poi a scalare; bambini 1 mg/kg/die suddiviso in 2-3 somministrazioni, a scalare rapidamente.

- utile associare un antibiotico per il trattamento delle infezioni

- eliminare eventuali fattori scatenanti allergie (cibi, farmaci) ed irritanti (fumo, anche passivo)

- ridurre l’attività fisica

- evitare il freddo

- Un ambiente quieto riduce la dispnea

- la reidratazione rende il muco più fluido

- O2 ad intermittenza (per non seccare troppo le mucose)

- mucolitici

In età pediatrica:

- i cicli di steroidi devono essere a basse dosi e non devono superare i 5 gg al mese (per evitare pubertà precoce e modificazioni dei caratteri sessuali secondarii)

In gravidanza:

- nel primo trimestre trattare solo se strettamente necessario e solo salbutamolo

- più avanti i farmaci più sicuri sono salbutamolo ed aminofillina

- gli steroidi sono sicuri solo in spray, meno assorbiti; per via parenterale possono dare preeclampsia.

NUOVE POSSIBILITA’

Montelukast Bloccano la produzione di leucotrieni, mediatori della flogosi, e dunque riducono edema, broncospasmo ed infiammazione. Dose : 10 mg 1 volta al giorno (disponibile solo per os), e solo quando lo riceviamo dai volontari.

Sodio cromoglicato Riduce la liberazione di istamina dai basofili stabilizzando la loro membrana e prevenendo la liberazione di sostanze broncoattive. Molto attivo in spray, spesso associato a steroidi- Anch’esso disponibile quando lo riceviamo dall’Italia.

ATTACCO ASMATICO

- Aminofillina 250 mg in 100 cc in 20’. Ripetere dopo 12 ore.

- idrocortisone 500 mg e.v., eventualmente ripetibile dopo 15’

- aminofillina 250 mg (3° dose) in 500 cc di fisiologica in qualche ora

- salbutamolo spray (se disponibile)

- adrenalina s.c. come ultima scelta per i numerosi effetti collaterali ( 0.5 ml ogni 3 h per 3-4 volte)

Marialuisa Ferrando e Fr Beppe Gaido