Credo che in Europa solo i chirurghi
piu’ anziani ricordino interventi per ulcere gastriche o duodenali perforate.
L’avvento degli inibitori di pompa
proptonica hanno infatti radicalmente modificato l’andamento della malattia
peptica ulcerosa e le sue complicazioni.
L’ulcera gastrica e duodenale sono
diventate patologie di interesse medico, con l’eccezione dell’ulcera gastrica
neoplastica.
Da noi invece e’ frequente ricevere dei
pazienti con addome acuto secondario a perforazione di ulcera. Per lo piu’ si
tratta di ulcere duodenali o gastriche prepiloriche.
Solo raramente i malati si presentano al
medico in fase precoce: sovente rimangono perforati per vari giorni prima di
entrare in sala.
Parliamo quindi di interventi chirurgici
rischiosi, su pazienti instabili e settici. La peritonite chimica ha in genere
causato l’accumulo di pus in cavita’ addominale, e le aderenze sono molto
pronunciate.
Anche ieri sera abbiamo avuto un
ricovero urgente per peritonite secondaria a perforazione di ulcera duodenale.
L’operazione e’ sempre impegnativa;
richiede anestesia generale ed intubazione, ampio lavaggio della cavita’
addominale con soluzione fisiologica, ed infine la “rafia” in doppio strato
della breccia sul tubo digerente.
Anche il post-operatorio e’ molto difficoltosoo
in quanto il malato deve rimanere a digiuno e con sondino nasogastrico, per
otto giorni. Il fatto e’ che a Chaaria non abbiamo soluzioni nutrizionali
parenterali totali, e l’operato deve ricevere solo liquidi, con evidenti
problemi sia di catabolismo proteico, che di equilibrio acido-base, che di
ipoglicemie ripetute. La protezione contro l’acido cloridrico endogeno la
iniziamo endovena con ranitidina per otto giorni, e poi la continuiamo con
omeprazolo per altri due mesi. Come per tutte le laparatomie impegnative,
facciamo pure la profilassi antitrombotica con eparine a basso peso molecolare.
Normalmente questi pazienti guariscono
bene, se si ha l’accortezza di “recintare” la perforazione e di mettere quindi
i punti di sutura su un terreno sano e ben vascolarizzato. Quando possibile, ai
due strati della “rafia”, aggiungiamo l’apposizione di grande omento.
Lasciamo due drenaggi: uno nello scavo
del Douglas, ed uno nella doccia paracolica destra; soprattutto quest’ultimo ci
serve da spia per possibile deicenza della sutura.
Importantissimo alla dimissione e’ il “counseling”
sulla dieta da seguire, al fine di evitare recidive precoci della stessa
condizione morbosa.
Fr Beppe Gaido
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