… E’ una bella bambina di 8 anni. E’ stata ricoverata da noi per anoressia, letargia, incapacità di esprimersi, febbre on-off.
Prima di giungere alla nostra osservazione era stata trattata in un altro dispensario per malaria con chinino orale, per ameba con metronidazolo e per infezione respiratoria con amoxicillina.
Quando me l’ hanno presentata, la piccola malata si presentava sonnolenta; il suo aspetto era molto malato; aveva febbre ed era veramente emaciata. Non era in coma e non aveva segni di paralisi di alcun tipo.
La prima cosa che mi è venuta in mente è che si trattasse di malaria non completamente guarita e con iniziale interessamento cerebrale. La bambina era infatti molto sonnolenta e difficilmente risvegliabile. Inoltre non presentava alcun interesse per quello che le capitava attorno. Ho quindi iniziato il chinino e.v., nell’ipotesi che il precedente corso di terapia fosse stato interrotto anzitempo.
La bambina però stentava a migliorare. L’indomani oltre che saporosa, era diventata anche irritabile: piangeva continuamente, non era soddisfatta di alcuna posizione in cui si provava a metterla. A questo punto mi è nato il sospetto di meningite associata a malaria cerebrale.
Ho quindi tentato ripetutamente a praticare una puntura lombare, ma la paziente sembrava un serpente e si dimenava. Avevamo paura a sedarla, in quanto temevamo che il valium potesse provocarle un arresto respiratorio; dopo vari tentativi ci siamo quindi arresi ed abbiamo desistito.
Abbiamo quindi deciso di mettere la paziente in terapia empirica (cioè senza il sostegno di un esame di laboratorio positivo) per meningite meningococcica , continuando anche il chinino in vena. Secondo linee OMS, abbiamo usato la associazione di Penicillina G e di Cloramfenicolo, entrambi per via e.v.
Prima di giungere alla nostra osservazione era stata trattata in un altro dispensario per malaria con chinino orale, per ameba con metronidazolo e per infezione respiratoria con amoxicillina.
Quando me l’ hanno presentata, la piccola malata si presentava sonnolenta; il suo aspetto era molto malato; aveva febbre ed era veramente emaciata. Non era in coma e non aveva segni di paralisi di alcun tipo.
La prima cosa che mi è venuta in mente è che si trattasse di malaria non completamente guarita e con iniziale interessamento cerebrale. La bambina era infatti molto sonnolenta e difficilmente risvegliabile. Inoltre non presentava alcun interesse per quello che le capitava attorno. Ho quindi iniziato il chinino e.v., nell’ipotesi che il precedente corso di terapia fosse stato interrotto anzitempo.
La bambina però stentava a migliorare. L’indomani oltre che saporosa, era diventata anche irritabile: piangeva continuamente, non era soddisfatta di alcuna posizione in cui si provava a metterla. A questo punto mi è nato il sospetto di meningite associata a malaria cerebrale.
Ho quindi tentato ripetutamente a praticare una puntura lombare, ma la paziente sembrava un serpente e si dimenava. Avevamo paura a sedarla, in quanto temevamo che il valium potesse provocarle un arresto respiratorio; dopo vari tentativi ci siamo quindi arresi ed abbiamo desistito.
Abbiamo quindi deciso di mettere la paziente in terapia empirica (cioè senza il sostegno di un esame di laboratorio positivo) per meningite meningococcica , continuando anche il chinino in vena. Secondo linee OMS, abbiamo usato la associazione di Penicillina G e di Cloramfenicolo, entrambi per via e.v.
Il test HIV è risultato negativo. L’emocromo non ci dato alcun lume sulla direzione da prendere.
La piccola praticamente non si alimentava affatto. Abbiamo quindi istituito dei controlli periodici degli zuccheri nel sangue per evitare ipoglicemia sia da chinino che da digiuno della paziente.
Nel frattempo abbiamo anche posto Mickeline in fisioterapia sia per la parte respiratoria, in quanto i suoi polmoni erano diventati congesti e lei non riusciva a tossire, sia per la stimolazione degli arti inferiori dove notavamo una progressione verso la paralisi.
Nei giorni seguenti è poi diventata evidente una certa rigidità nucale, anche se meno pronunciata di quella che normalmente ci aspettiamo nella meningite meningococcica.
Dopo 7 giorni di Cloramfenicolo-Penicillina G però non si notava alcun cambiamento: paziente semi-comatosa, anoressica ed irritabile. Abbiamo quindi pensato di provare a somministrare Ceftriaxone ad alte dosi nel sospetto di una forma di meningite resistente alla prima linea di antibiotici. Anche con il Rocefin però la paziente non sembrava rispondere alla terapia.
Alcuni giorni dopo siamo però riusciti a fare la puntura lombare che ci ha dato chiare indicazioni verso una diagnosi di meningite tubercolare.
Abbiamo quindi posto la paziente in terapia con SRHZ (streptomicina, rifampicina, isoniazide, pirazinamide) ed abbiamo associato del cortisone secondo linee guida nazionali per questa grave patologia.
Anche il Widal test per la infezione da salmonella tiphi è risultato positivo a titoli crescenti (all’ultimo controllo: O= 1:320; H= 1:320). Il test per la brucellosi invece era risultato negativo. La VES era rimasta molto elevata=100 mm/1hour. Abbiamo quindi preso la decisione di completare il corso di Rocefin per almeno un totale di 14 giorni per coprire una eventuale forma di neuro-tifo.
Mickeline è comunque rimasta in condizioni generali scadenti per molti giorni. Siamo quindi giunti anche alla scelta di inserire un sondino naso-gastrico per la nutrizione entrale. Lo stato di coscienza pian piano è scivolato verso il coma. La bambina si è anche fatta due episodi di edema polmonare che fortunatamente siamo riusciti a controllare.
Poi, quando ormai eravamo tutti depressi e sconsolati, e quando non sapevamo più cosa dire alla sua mamma disperata, 17 giorni dopo l’inizio della terapia antitubercolare, la bimba ha iniziato a migliorare lentamente ma stabilmente. Pian piano ha ripreso coscienza ed ha re-imparato a mangiare da sola. Per parecchio tempo è stata ancora incapace di stare seduta o di camminare, ed ha continuato la fisioterapia. Il miglioramento dello stato di coscienza è stato veramente incoraggiante per tutti noi perché nel giro di altre 2 settimane si è completamente normalizzato. Mickeline ha poi ripreso gradualmente a camminare con sostegno.
Abbiamo dimesso Mickeline Gatwiri dopo quasi due mesi e l’ abbiamo presa in carico ambulatorialmente per continuare la fisioterapia e la terapia antitubercolare.
Per noi questa bella bambina, gracile è sorridente, è veramente un grande successo, un ricostituente che dona nuova forza alle nostre menti a volte un po’ scoraggiate e stanche.
Ringrazio Dio per questa bimba che è stata strappata alla morte anche con il piccolo contributo del nostro impegno e della nostra ricerca diagnostica.
PS: la storia di Mickeline è assolutamente vera, mentre il nome è stato cambiato per rispettare la sua privacy.
La piccola praticamente non si alimentava affatto. Abbiamo quindi istituito dei controlli periodici degli zuccheri nel sangue per evitare ipoglicemia sia da chinino che da digiuno della paziente.
Nel frattempo abbiamo anche posto Mickeline in fisioterapia sia per la parte respiratoria, in quanto i suoi polmoni erano diventati congesti e lei non riusciva a tossire, sia per la stimolazione degli arti inferiori dove notavamo una progressione verso la paralisi.
Nei giorni seguenti è poi diventata evidente una certa rigidità nucale, anche se meno pronunciata di quella che normalmente ci aspettiamo nella meningite meningococcica.
Dopo 7 giorni di Cloramfenicolo-Penicillina G però non si notava alcun cambiamento: paziente semi-comatosa, anoressica ed irritabile. Abbiamo quindi pensato di provare a somministrare Ceftriaxone ad alte dosi nel sospetto di una forma di meningite resistente alla prima linea di antibiotici. Anche con il Rocefin però la paziente non sembrava rispondere alla terapia.
Alcuni giorni dopo siamo però riusciti a fare la puntura lombare che ci ha dato chiare indicazioni verso una diagnosi di meningite tubercolare.
Abbiamo quindi posto la paziente in terapia con SRHZ (streptomicina, rifampicina, isoniazide, pirazinamide) ed abbiamo associato del cortisone secondo linee guida nazionali per questa grave patologia.
Anche il Widal test per la infezione da salmonella tiphi è risultato positivo a titoli crescenti (all’ultimo controllo: O= 1:320; H= 1:320). Il test per la brucellosi invece era risultato negativo. La VES era rimasta molto elevata=100 mm/1hour. Abbiamo quindi preso la decisione di completare il corso di Rocefin per almeno un totale di 14 giorni per coprire una eventuale forma di neuro-tifo.
Mickeline è comunque rimasta in condizioni generali scadenti per molti giorni. Siamo quindi giunti anche alla scelta di inserire un sondino naso-gastrico per la nutrizione entrale. Lo stato di coscienza pian piano è scivolato verso il coma. La bambina si è anche fatta due episodi di edema polmonare che fortunatamente siamo riusciti a controllare.
Poi, quando ormai eravamo tutti depressi e sconsolati, e quando non sapevamo più cosa dire alla sua mamma disperata, 17 giorni dopo l’inizio della terapia antitubercolare, la bimba ha iniziato a migliorare lentamente ma stabilmente. Pian piano ha ripreso coscienza ed ha re-imparato a mangiare da sola. Per parecchio tempo è stata ancora incapace di stare seduta o di camminare, ed ha continuato la fisioterapia. Il miglioramento dello stato di coscienza è stato veramente incoraggiante per tutti noi perché nel giro di altre 2 settimane si è completamente normalizzato. Mickeline ha poi ripreso gradualmente a camminare con sostegno.
Abbiamo dimesso Mickeline Gatwiri dopo quasi due mesi e l’ abbiamo presa in carico ambulatorialmente per continuare la fisioterapia e la terapia antitubercolare.
Per noi questa bella bambina, gracile è sorridente, è veramente un grande successo, un ricostituente che dona nuova forza alle nostre menti a volte un po’ scoraggiate e stanche.
Ringrazio Dio per questa bimba che è stata strappata alla morte anche con il piccolo contributo del nostro impegno e della nostra ricerca diagnostica.
PS: la storia di Mickeline è assolutamente vera, mentre il nome è stato cambiato per rispettare la sua privacy.
Fr Beppe Gaido
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