Antonietta e’ una giovane donna di 30 anni; e’ stata riferita al nostro ospedale per gastroscopia, con il sospetto di stenosi pilorica. La sua storia clinica riferiva infatti vomito incoercibile per le ultime tre settimane.
Il nostro compito sarebbe stato quello di eseguire una gastro, e magari di chiarire se la stenosi pilorica fosse stata di origine neoplastica o meno.
La paziente giurava di essere digiuna dalla sera precedente, ma quando abbiamo introdotto l’endoscopio siamo stati invasi da un’enorme quantita’ di materiale alimentare.
Di fronte a tale problema volevamo dapprima mandare via la paziente, pensando che (come spesso accade!) ci avesse ingannato, ed avesse invece mangiato prima dell’esame diagnostico.
La malata pero’ insisteva che essa era stata digiuna e non aveva assunto neppure un goccio d’acqua nelle 18 ore precedenti.
Ho quindi deciso per il ricovero, e le ho fatto inserire un grosso sondino nasogastrico per drenare i residui alimentari.
Ho intanto fatto anche una ecografia per essere sicuro che non si trattasse magari di un quadro neoplastico, vuoi epatico o pacreatico: l’esame ultrasonografico e’ risultato nella norma, a parte una importante gastroplegia (cioe’ una dilatazione dello stomaco) che per altro avevamo gia’ visto anche endoscopicamente.
La palpazione dell’addome di Antonietta era del tutto normale: non c’era distensione; non si apprezzavano segni di peritonismo, e la peristalsi era conservata.
Dopo 24 ore di drenaggio con sondino nasogastrico, abbiamo ripetuto la gastroscopia e nuovamente siamo stati invasi da residui alimentari, pur avendo visto la sacca di raccolta dal sondino piena zeppa.
Questa volta eravamo sicuri che la paziente era stata digiuna per altre 24 ore, ed aveva semplicemente ricevuto dei liquidi endovenosi.
Ho quindi prescritto la reinserzione del sondino dopo l’endoscopia, ed ho ordinato una lavanda gastrica con almeno 4 litri di fisiologica (come normalmente facciamo nei casi di tentato suicidio con organofosforici).
Questa volta la “gastro” e’ stata possibile: lo stomaco era chiaramente molto infiammato (probabilmente a causa della stasi alimentare).
Il piloro non era affatto stenotico ma estremamente beante (aperto): l’introduzione dell’endoscopio in duodeno e’ stata immediata... ed abbiamo notato un organo dilatato, con una marea montante di bile che risaliva verso lo stomaco da una zona molto piu’ bassa di quella dove potevamo chiaramente vedere la papilla.Era come se la bile colasse in duodeno normalmente attraverso la papilla di Vater; scendesse poi fisiologicamente lungo la seconda e la terza porzione duodenale, e poi trovasse un ostacolo piu’ basso (o nella quarta porzione duodenale, o nelle primissime anse digiunali a livello o immediatamente sotto il Treitz).
Pero’ con il gastroscopio non riuscivamo a raggiungere la probabile area stenotica: gia’ ci consolava il fatto che l’eco fosse negativa per un carcinoma del pancreas eventualmente adeso alle prime anse digiunali, e causa della stenosi.
L’altro passo e’ stato quello di mandare Antonietta a Meru per un esame radiologico con pasto baritato.
La radiologa mi ha detto che e’ stato un esame molto difficoltoso perche’ il mezzo di contrasto tendeva a non procedere affatto.
Ma alla fine il test ha portato ad una diagnosi.
C’era una grossa dilatazione del duodeno, con stenosi a coda di topo a livello della giunzione duodeno-digiunale.
Siamo stati in grosso dubbio sul da farsi.
Jesse ed Ogembo erano per il trasferimento in un’altra struttura dove ci fossero migliori possibilita’ anestesiologiche.
Michele invece insisteva sul fatto che avrebbe potuto trattarsi anche di una forchetta aorto-mesenterica causante una compressione sul tenue: lui era decisamente per una laparotomia qui a Chaaria, ed eventualmente per una gastro-entero-anastomosi, che sarebbe durata meno di un’ora.
Ma, all’apertura dell’addome abbiamo trovato un quadro assolutamente diverso da quello che si aspettavamo.
Si trattava di una matassa di anse digiunali che provocavano una occlusione alta. La matassa era causata da aderenze peritoneali.
Per fortuna l’intestino era bello, senza segni di necrosi, per cui si e’ semplicemente trattato di un lavoro “certosino” di lisi delle aderenze stesse.
Ad operazione ultimata, la dilatazione a monte era scomparsa e si vedeva ad occhio nudo una buona peristalsi a progressione cranio-caudale (cioe’ nella direzione giusta).
Pur non avendo un respiratore, Jesse ha superato se stesso, ed il rilassamento della paziente anestetizzata e’ stato ottimo.
Ringrazio ancora una volta il dott Michele Sau per il grande coraggio e la indomita determinazione, che lo hanno portato ad andare oltre anche le remore e le paure del dott Ogembo e dell’anestesista.
Fr Beppe Gaido
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