Scompenso cardiaco a Chaaria

Eziologia raramente  (2%) ischemica in Africa:

RAA

Cardiopatia ipertensiva

Cardiomiopatia dilatativa(HIV)

Cuore polmonare e pericardite  (TBC)

Cardiomiopatia peripartum

Fibrosi endomiocardica

Segni e Sintomi:

Dispnea da sforzo o a riposo

Astenia

Edemi malleolari

Tachicardia

Tachipnea

Rantoli

Versamento pleurico

Giugulari turgide

Epatomegalia

Da disfunzione sistolica:

CAD, valvulopatie, peripartum,cardiomiopatia da HIV, da farmaci,DM,

etilica, , da miocardite, da cardiopatia congenita con ipertensione polm,   

Da disfunzione diastolica:

ipertensione, stenosi aortica severa, cardiomiopatia ipertrofia, cardiomiopatie restr.  

(tipo fibrosi endomiocardica), pericarditi, CAD                                  

Scompenso ad alta gittata:

anemia
tireotossicosi
setticemia
insuff epatica
shunt AV

Sintomi scompenso prevalentemente sx:

dispnea da sforzo
ortopnea
DPN
dispnea a riposo

Sintomi scompenso prevalentemente dx: 

edemi
nocturia
distensione addominale
anoressia

ACCERTAMENTI:

Esami di laboratorio  

emocromo
elettroliti
creatinina (clearances non disponibili a Chaaria)
glicemia
assetto epatico
es orine 

eventualmente ormoni tiroidei , HIV ecc per accertare eziologia.

ECG                        

dilatazione atrio sx
ipertrofia VSx
BBSx
tachicardia/bradicardia
ischemia, onde Q
BAV
Molto improbabile uno scompenso cardiaco con ECG normale


Ecocardiogramma     

EF,FS
studio cinesi segmentaria
diametro telediastolico aumentato
dilatazione atrio sx
ipertrofia
stenosi aortica, insuff mitr
con il doppler (ora presente a Chaaria): valutazione PAPs e diastole

Rx torace                  

cardiomegalia
congestione polmonare
versamento pleurico


Da tenere sotto controllo:

 peso
 FC
 PA
 DM
 introito di sodio ed acqua
 introito alcool
 malnutrizione

Stimolare:

esercizio fisco

TERAPIA

Ace-inibitori: in tutti i pz NYHA II-IV, con EF <40%, se non controindicati per :  

K+>5 mmol/l
creatinina >2.5 mg/dl
stenosi aortica severa
stenosi bilaterale dell'arteria renale

Betabloccanti: carvedilolo presente a Chaaria
in tutti i pz STABILI con EF <40%, se non controindicati da:

asma
BAVII-III
sick synus syndrome
FC <50 bpm

Spironolattone: in tutti i pz con EF <35% e NYHA III-IV, aggiunti ad Ace-inibitori OPPURE ad ARB, se non controindicati da:
K+>5 mmol/l
creatinina > 2.5 mg/dl
uso concomitante di altri risparmiatori di K+
uso concomitante di supplementi di K+
combinazione di ACE-inibitori E ARB
 

Idralazina ed isosorbide dinitrato (H-ISDN) in pz sintomatici con EF <40% come ALTERNATIVA agli ACE

inibitori o ARB se questi non sono tollerati.

Oppure può essere considerata l’associazione con ACE-inibitori, betabloccanti e

ARB OPPURE spironolattone in pazienti ancora sintomatici

Controindicazioni: Stenosi dell’arteria renale

K>5mmol/l

Creatinina >2.5 mg/dl

Stenosi aortica severa

Digossina:per ridurre la FC (ma sul lungo periodo funziona meglio il betabloccante, solo o con digossina).

Nei pz in RS con EF <40%, digossina + ACE-inibitori migliora la EF ed i sintomi, ma non la

sopravvivenza

Può essere presa in  considerazione nello scompensato prima di iniziare il betablocco

Controindicazioni:

BAV II-III

WPW

Segni di intossicazione:

confusione, nausea, anoressia, disturbi della visione colorata

diuretici:in tutti i pz con segni/sintomi di congestione

In caso di scompenso moderato/severo: diuretici dell’ansa (lasix)

In caso di edemi resistenti alla furosemide, si può aggiungere un tiazidico (es idroclortiazide)

 (attenzione a disidratazione, ipovolemia, ipoNa, ipoK)

Causano attivazione del sistema renina-angiotensina in pz con scompenso lieve, e vanno usati

associati a ACE-i/ARB

Durante la terapia, monitorare elettroliti e creatinina

PRECAUZIONI TERAPEUTICHE:

- stretto monitoraggio degli elettroliti e funzionalità renale all’inizio della terapia, poi ogni 3-6 mesi

- iniziare con basse dosi, da incrementare ogni 2-4 settimane se gli esami di laboratorio non peggiorano significativamente

- utilizzare la dose massima tollerata, compatibilmente con clinica e test di laboratorio

- la terapia va iniziata prima della dimissione

- con EF >40% la terapia non riduce morbilità/mortalità;riportato qualche beneficio dall’uso di ACE-i /ARB, ma in misura minore che nei pz con EF< 40%.

 tuttavia è importante trattare eventuale ipertensione e CAD, nonché controllare la FC in pz in fibrillazione

- pz in fibrillazione atriale parossistica vanno scoagulati

- le statine possono ridurre i ricoveri in pz anziani con insuff cardiaca su base ischemica

- CCH da considerare in casi selezionati (sostituzione valvolare in insuff mitr/ stenosi aortica, BPAC o PTCA in CAD)

- terapie di resincronizzazione in pz NYHA III-IV, sintomatici in terapia massimale, con EF <35%

- defibrillatore

Marialuisa Ferrando e Fr Beppe Gaido