Febbre tifoide a Chaaria

Trasmissone interumana (cibo ed acqua contaminati da feci di pazienti infetti/convalescenti/portatori), o mosche che si depositano poi sul cibo.

La Salmonella entra nei fagociti, attraversa la mucosa intestinale ed entra nelle placche del Peyer, quindi nelle cellule del SRE del fegato, milza, midollo osseo, linfonodiàapoptosi dei macrofagiàtorrente circolatorioàcolecisti àtratto gastrointestinale, dal quale o rientra nelle placche del Peyer, o viene eliminata con le feci

MANIFESTAZIONI CLINICHE:

incubazione 7-14 gg

tipica è la febbre “stepwise”:sale ogni giorno e scende di nuovo la mattina seguente ma si assesta ogni giorno su valori più elevati.

Spesso è invece più insidiosa e meno caratteristica.

QUADRO TIPICO

1 settimana: febbre (fino a 39-40° alla fine della settimana), disturbi gastrointestinali, dolore addominale, stipsi (da infiltrazione placche Peyer), tosse secca, cefalea frontale, alterazione dello stato di coscienza

2 settimana: ingravescenza dei sintomi, distensione addominale, splenomegalia

3 settimana: peggioramente della febbre, severa distensione addominale, perdita di peso,tachipnea, polso paradosso (cioe’ una sproporzione temperatura/frequenza: il polso e’ piu’ bradicardico di quanto ci si aspetterebbe a seconda della febbre del paziente), crepitii alle basi polmonari, a volte diarrea (aspetto “ a crema di piselli”)

4 settimana: stato tifoide (apatia, confusione, psicosi), necrosi placche Peyeràperforazione e peritonite (i sintomi possono essere mascherati da terapia cortisonica) possibile exitus da tossiemia, miocardite, emorragie intestinali.

Se sopravvive: lento e graduale miglioramento, per mesi si protrae perdita di peso ed astenia

Alcuni possono diventare portatori cronici

PRESENTAZIONI ATIPICHE

- nei bambini piccoli, nei pz HIV +, in 1/3 degli adulti immunocompeneti ed in certe aree si può avere diarrea anziché stipsi

- oppure sintomi isolati quali:

cefalea isolata (fino a mimare una meningite)

polmonite lobare

artralgie isolate

sintomatologia urinaria

ittero marcato

febbre isolata

manifestazioni neurologiche (delirio, simil Parkinson, Guillan Barrè)

pancreatite

Meningite (neurotifo)

osteomielite

ascessi

A volte la diagnosi viene posta solo dopo che si sono verificate complicazioni (polmonite tifoide,meningite, orchite, ascessi, addome acuto da perforazione)

DIAGNOSI

Principalmente basata sulla clinica, che comunque e’ insidiosa e difficile da differenziare con la malaria complicata

ESAMI DI LABORATORIO:

- Colture su midollo osseo (entro 5 gg dall’inizio della terapia), su sangue periferico, su secrezioni intestinali (vomito, aspirato duodenale), o su feci sarebbero centrale per un diagnosi definitiva ma non disponibili a Chaaria. Ci si basa sulla sierologia Widal.

- Sierologia:Widalà considerato significativo un aumento di 4 volte del titolo  dell’antigene O in 2 settimane o un titolo 1:160 o più. Solo la positivita’ dell’antigene O ci autorizza a pensare ad una possibile infezione in atto, mentre l’antigene H e’ solo indice di memoria immunologica.

- Segni aspecifici: anemia, VES elevata, trombocitopenia, linfopenia relativa, ipoNa, ipoK; transaminasi e bilirubina aumentati

- RX ADDOME se si sopetta perforazione

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

PARATIFO A,B,C poco frequente in Kenia

INFEZIONI DA SALMONELLA e STAFILO: più intensa la sintomatologia gastrointestinale, meno marcati i sintomi sistemici. La febbre in genere è meno elevata e di minor durata.

MALARIA: anamnesi positiva per precedenti attacchi, insorgenza quasi improvvisa dei sintomi, brividi e sudorazione, iperpiressia più precocemente, scarsa sintomatologia addominale. Striscio positivo

INFLUENZA: mal di gola, tosse,assente la splenomegalia

DISSENTERIA BACILLARE: diarrea ematica, sintomatologia addominale non accompagnata da alterazione dello stato mentale o da interessamento polmonare.

TBC POLMONARE E TBC ADDOMINALE ATIPICA: molto simile; Occorre Rx torace o test di laboratorio (BAAR su escreato, citologico su liquido ascitico)

BRUCELLOSI: inizio più insidioso, paziente vigile, frequente dolore articolare.

In sintesi: sono poche le malattie che non mimano la febbre tifoide e viceversa

TERAPIA

Se il trattamento viene iniziato precocemente, nei primi gg, i sintomi incominciano a regredire dopo circa 48 h ed il Pz migliora drasticamente con defervescenza entro 4-5 gg.

Ogni ritardo nell’iniziare il trattamento aumenta le probabilità di complicanze e la durata della malattia.

Febbre tifoide non complicata in Pz compliante:

- può essere curato a casa, con particolare attenzione alla prevenzione della diffusione (non preparare cibi, lavarsi accuratamente)

- se ospedalizzato, va isolato durante la fase acuta, raccogliendo separatamente le sue feci ed orine (piu’ teorico che realmente fatto a Chaaria per mancanza di letti).

Reintegrazione di liquidi ed elettroliti.

Nutrizione per os con dieta semiliquida (in assenza di distensione addominale o ileo)

Se si sopetta la febbre tifoide, iniziare antibioticoterapia empirica immediatamente senza attendere le colture o l’indice crescente  nel secondo Widal

Cloramfenicolo (CAF) 2-4 g  die divisi in 4 somministrazioni (bambini 50 mg/kg/die in 4 somministrazioni) per 14 gg

Cotrimoxazolo 4 cp x 2 per 14 gg

Amoxicillina 4-6 g (100 mg/kg/die) divisi in 3 somministrazioni giornaliere per 14 gg

Ciprofloxacina 500-750 mg x 2 per 14 gg

Norfloxacina 400 mg x 2 per 14 gg

Ceftriaxone 1 g e.v. per 7-14 gg

Sono comparsi ceppi multiresistenti (al CAF, all’ampicillina, al cotrimoxaolo); sono stati dunque raccomandati i fluorochinolonici, ma ora è apparsa resistenza anche ad essi nell’Africa subsahariana cefalosporine di 3° generazione sono al momento il gold standard.

In caso di febbre tifoide complicata (melena, severa sintomatologia addominale, perforazione intestinale, evidente sintomatologia neuropsichiatria) i Pz devono ricevere antibioticoterapia i.v. e comunque rimanere in ospedale dopo la fine del trattamento. Complicazioni come la perforazione possono avvenire ben oltre la fine della terapia.

Dopo la dimissione, i Pz vanno monitorati per ricadute (5-10%) o complicazioni per 3 mesi. In caso di ricaduta il titolo si innalza nuovamente e le emocolture si ripositivizzano, ma in genere il decorso è più attenuato. Una precedente infezione non conferisce immunità

Fino al 6% dei Pz diventa portatore

A volte la Salmonella evita l’azione degli antibiotici tramite il sequestro in calcoli biliari , oppure in Schistosomi infettanti la vescica, a Chaaria consigliamo una coterapia per shistosomiasi (Praziquantel 80 mg/Kg  OD per due giorni)

Dopo una febbre tifoide non trattata, i Pz possono eliminare salmonella nelle feci per 3 mesiàper escludere la condizione di portatore occorrono 3 coprocolture ad intervalli di 1 mese, eventualmente + urocolture (i campioni vanno mandati a Nairobi)

PREVENZIONE:

Bollire H2O > 10’ o  disinfettanti a base di cloro

Bollire il latte

Attenzione ai portatori

Vaccini (in Pz > 2 aa):

disponibili in farmacia a Meru ma troppo costosi per la maggior parte dei nostri pazienti.

Marialuisa Ferrando e Fr Beppe Gaido