“Quando hai una donna a cui hai fatto il cesareo per una indicazione assoluta all’intervento, poi le dai dei consigli riguardo alla prossima gravidanza ed a proposito della via migliore di partorire?”
“Certamente che lo faccio: normalmente dico loro di cercare di posticipare la gravidanza seguente di almeno due anni, ma quasi nessuno mi ascolta e ci troviamo donne a termine dopo quattordici mesi da un cesareo precedente.”
“Questo fatto aumenta moltissimo le probabilita’ di rottura d’utero durante il travaglio!”
“Appunto! E questa e’ una delle ragioni per cui sono un po’ restio ad autorizzare il trial of scar, cioe’ il parto di prova dopo pregresso intervento... Moltissime volte, anche quando eseguiamo un cesareo elettivo prima dell’inizio del travaglio, ci troviamo di fronte a cosiddette prerotture, in cui e’ soltanto un velo di peritoneo a trattenere il liquido amniotico ed il feto in utero; per cui hanno praticamente gia’ rotto prima di incominciare a contrar.re
Pero’ molte donne pensano che io voglia fare il cesareo per prendere i loro soldi, e non per salvare la vita del feto e della partoriente; per questo, ultimamente, se l’indicazione al cesareo era costituita da una causa relativa (come per esempio un podalico, una malpresentazione od una placenta previa), io lascio la decisione alla mamma, dopo averle spiegato bene tutti i rischi a cui puo’ andare incontro.
Tale scelta mi espone ad un maggior numero di emergenze notturne, in quanto molte di loro vogliono provare il parto, ma poi complicano cammin facendo... normalmente nelle ore piu’ inclementi della notte”.
“Ma dici loro di venire prima dell’inizio del travaglio in modo da programmare il cesareo in tempo e prevennire le rotture di utero?”
“Questa e’ una cosa su cui insistiamo moltissimo, soprattutto nei casi con indicazione assoluta (per esempio disproporzione cefalo-pelvica), ma pochissime comprendono ed accettano il nostro consiglio: quasi sempre le gravide con cicatrice pregressa provano prima a partorire a casa, e poi vengono in ospedale molto tardi, quando ormai le complicazioni sono iniziate e l’intervento diventa molto piu’ difficile. A volte e’ troppo tardi per salvare la vita del bambino, che nel frattempo se ne e’ andato a causa di distress fetale: altre volte, oltre a perdere il bimbo, dobbiamo anche ricorrere a isterectomie d’urgenza, quando la rottura ha causato un danno irreparabile dell’utero”.
“Ma perche’ lo fanno?”
“Sostanzialmente il problema e’ economico. Tante di loro partoriscono a casa solo per risparmiare quei pochi soldi che anche noi chiediamo, senza rendersi conto che, quando all’ospedale ci vengono con complicazioni, di soldi ne spendono molti di piu’; senza contare il fatto che poi sovente perdono anche il bambino, e mettono a repentaglio la loro stessa vita”.
“Ci sono tante rotture di utero a Chaaria?”
“Certamente e’ una complicazione ostetrica frequente. Tutte le volte che possiamo, ripariamo la breccia... ma a volte non si puo’, e mi e’ gia’ capitato di dover togliere l’utero ad una primipara che aveva perso il bambino. E’ stata una decisione tremenda, ma non avevo alternative; altrimenti avrei perso anche la donna”.
“E rotture dopo il parto?”
“Sebbene non sia capitato cosi’ spesso, ti posso dire che e’ una possibilita’ reale. La prima volta che mi e’ capitato risale ad alcuni anni fa: una donna con cicatrice da pregresso cesareo aveva partorito apparentemente senza problemi, ed aveva chiesto di essere dimessa poche ore dopo il parto (da noi capita spesso che subito dopo la nascita del figlio, vogliano andare a casa!).
Sembrava tutto normale ed ho autorizzato la dimissione; solo che la puerpera e’ collassata al cancello dell’ospedale. L’abbiamo rianimata senza successo; aveva una emoglobina di 4 grammi e sudava freddo, ma la morte e’ sopraggiunta prima della conclusione delle prove crociate. Palpando l’addome del cadavere, avevo avvertito un thrill, come per l’ascite. Avevo quindi deciso per una paracentesi esplorativa e ne avevo ricavato sangue rosso scuro. Avevo quindi deciso di aprire l’addome per vedere quello che era successo. L’autopsia aveva dimostrato cio’ che in effetti temevo: la cicatrice aveva ‘mollato’ lateralmente, e la rottura aveva coinvolto un piccolo ramo dell’uterina che aveva continuato a sanguinare fino a causare lo shock emorragico da cui la mamma non si e’ piu’ ripresa.
Il secondo caso e’ molto recente: un’altra donna aveva deciso per il trial of scar, e non mi ero opposto per evitare le solite critiche di essere un fautore dell’operazione per motivi pecuniari. Il parto era andato bene, ma la placenta era rimasta ritenuta (complicanza frequente quando sull’utero c’e’ una cicatrice). Ero quindi stato chiamato per la rimozione della placenta stessa. Mentre eseguivo la pratica a paziente addormentata, mi sono accorto che la mia mano guantata non solo poteva afferrare la placenta, ma che poteva anche passare attraverso una breccia e toccare l’intestino. Si trattava quindi di rottura, e dalla sala parto siamo corsi in quella operatoria: fortunatamente stavolta abbiamo riparato la rottura ed abbiamo salvato la vita della madre”.
“Allora e’ per questo che hai tanta paura del trial of scar!”
“Hai capito perfettamente”.
Fr Beppe Gaido
“Certamente che lo faccio: normalmente dico loro di cercare di posticipare la gravidanza seguente di almeno due anni, ma quasi nessuno mi ascolta e ci troviamo donne a termine dopo quattordici mesi da un cesareo precedente.”
“Questo fatto aumenta moltissimo le probabilita’ di rottura d’utero durante il travaglio!”
“Appunto! E questa e’ una delle ragioni per cui sono un po’ restio ad autorizzare il trial of scar, cioe’ il parto di prova dopo pregresso intervento... Moltissime volte, anche quando eseguiamo un cesareo elettivo prima dell’inizio del travaglio, ci troviamo di fronte a cosiddette prerotture, in cui e’ soltanto un velo di peritoneo a trattenere il liquido amniotico ed il feto in utero; per cui hanno praticamente gia’ rotto prima di incominciare a contrar.re
Pero’ molte donne pensano che io voglia fare il cesareo per prendere i loro soldi, e non per salvare la vita del feto e della partoriente; per questo, ultimamente, se l’indicazione al cesareo era costituita da una causa relativa (come per esempio un podalico, una malpresentazione od una placenta previa), io lascio la decisione alla mamma, dopo averle spiegato bene tutti i rischi a cui puo’ andare incontro.
Tale scelta mi espone ad un maggior numero di emergenze notturne, in quanto molte di loro vogliono provare il parto, ma poi complicano cammin facendo... normalmente nelle ore piu’ inclementi della notte”.
“Ma dici loro di venire prima dell’inizio del travaglio in modo da programmare il cesareo in tempo e prevennire le rotture di utero?”
“Questa e’ una cosa su cui insistiamo moltissimo, soprattutto nei casi con indicazione assoluta (per esempio disproporzione cefalo-pelvica), ma pochissime comprendono ed accettano il nostro consiglio: quasi sempre le gravide con cicatrice pregressa provano prima a partorire a casa, e poi vengono in ospedale molto tardi, quando ormai le complicazioni sono iniziate e l’intervento diventa molto piu’ difficile. A volte e’ troppo tardi per salvare la vita del bambino, che nel frattempo se ne e’ andato a causa di distress fetale: altre volte, oltre a perdere il bimbo, dobbiamo anche ricorrere a isterectomie d’urgenza, quando la rottura ha causato un danno irreparabile dell’utero”.
“Ma perche’ lo fanno?”
“Sostanzialmente il problema e’ economico. Tante di loro partoriscono a casa solo per risparmiare quei pochi soldi che anche noi chiediamo, senza rendersi conto che, quando all’ospedale ci vengono con complicazioni, di soldi ne spendono molti di piu’; senza contare il fatto che poi sovente perdono anche il bambino, e mettono a repentaglio la loro stessa vita”.
“Ci sono tante rotture di utero a Chaaria?”
“Certamente e’ una complicazione ostetrica frequente. Tutte le volte che possiamo, ripariamo la breccia... ma a volte non si puo’, e mi e’ gia’ capitato di dover togliere l’utero ad una primipara che aveva perso il bambino. E’ stata una decisione tremenda, ma non avevo alternative; altrimenti avrei perso anche la donna”.
“E rotture dopo il parto?”
“Sebbene non sia capitato cosi’ spesso, ti posso dire che e’ una possibilita’ reale. La prima volta che mi e’ capitato risale ad alcuni anni fa: una donna con cicatrice da pregresso cesareo aveva partorito apparentemente senza problemi, ed aveva chiesto di essere dimessa poche ore dopo il parto (da noi capita spesso che subito dopo la nascita del figlio, vogliano andare a casa!).
Sembrava tutto normale ed ho autorizzato la dimissione; solo che la puerpera e’ collassata al cancello dell’ospedale. L’abbiamo rianimata senza successo; aveva una emoglobina di 4 grammi e sudava freddo, ma la morte e’ sopraggiunta prima della conclusione delle prove crociate. Palpando l’addome del cadavere, avevo avvertito un thrill, come per l’ascite. Avevo quindi deciso per una paracentesi esplorativa e ne avevo ricavato sangue rosso scuro. Avevo quindi deciso di aprire l’addome per vedere quello che era successo. L’autopsia aveva dimostrato cio’ che in effetti temevo: la cicatrice aveva ‘mollato’ lateralmente, e la rottura aveva coinvolto un piccolo ramo dell’uterina che aveva continuato a sanguinare fino a causare lo shock emorragico da cui la mamma non si e’ piu’ ripresa.
Il secondo caso e’ molto recente: un’altra donna aveva deciso per il trial of scar, e non mi ero opposto per evitare le solite critiche di essere un fautore dell’operazione per motivi pecuniari. Il parto era andato bene, ma la placenta era rimasta ritenuta (complicanza frequente quando sull’utero c’e’ una cicatrice). Ero quindi stato chiamato per la rimozione della placenta stessa. Mentre eseguivo la pratica a paziente addormentata, mi sono accorto che la mia mano guantata non solo poteva afferrare la placenta, ma che poteva anche passare attraverso una breccia e toccare l’intestino. Si trattava quindi di rottura, e dalla sala parto siamo corsi in quella operatoria: fortunatamente stavolta abbiamo riparato la rottura ed abbiamo salvato la vita della madre”.
“Allora e’ per questo che hai tanta paura del trial of scar!”
“Hai capito perfettamente”.
Fr Beppe Gaido
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