Idealmente mi collego a quanto scritto pochi giorni fa circa l’emergenza di ceppi resistenti ai derivati antimalarici basati sulla artemisina. Intendo gettare un po’ di luce in un’area della nostra azione clinica dove ci sono molte aree grige.
1) E’ indubbio che il Ministero della Sanita’ del Kenya ha ragione quando dice che l’insorgenza dei ceppi resistenti deriva in gran parte dalle prescrizioni eccessive e dall’autoprescrizione di farmaci antimalarici. In effetti e’ pratica diffusissima di mettere un antimalarico a tutti quelli che hanno mal di testa o febbre, anche senza testare la malaria con la goccia spessa o su un test negativo.
Da questo punto di vista, le linee guida nazionali sono molto chiare per quanto riguarda i farmaci di prima scelta e cioe’ il COARTEM (derivato basato sull’ artemisina e potenziato con lumefantrina): e’ vietato prescriverli senza un test antimalarico o in presenza di un esame parassitologico negativo.
2) E’ pero’ necessario tenere conto che qui in Africa Orientale abbiamo essenzialmente solo Plasmodium Falciparum, e che tale specie si trova per il 95% della carica infettiva nel tessuto reticolo-endoteliale, al di fuori del circolo ematico.
Solo durante la fase di colonizzazione e moltiplicazione dei merozoiti nei globuli rossi, il plasmodio e’ in circolo. Questo implica che, in assenza di test anticorpale (IFAT) che potrebbe documentare la presenza di anticorpi IgM, la goccia spessa puo’ essere sovente negativa, anche se il paziente ha una forma grave di malaria.
Ho visto dei pazienti in coma riprendere coscienza rapidamente con chinino endovena, anche se il test era negativo sin dal principio. Cio’ porta ad un problema diagnostico notevole: se diamo terapia antimalarica a troppi pazienti (anche a quelli che magari hanno febbre per altri motivi) noi provochiamo un danno epidemiologico alla Nazione e contribuiamo all’insorgere di resistenze. D’altra parte, noi possiamo pure correre il rischio di negare una terapia antimalarica ad un malato con test negativo, e questi potrebbe ancora morire di malaria.
3) La soluzione sta nel giudizio clinico onesto e pertinente del curante: anche se il test antimalarico e’ negativo, noi siamo autorizzati a decidere di iniziare la terapia sulla base di sintomi altamente suggestivi di malaria ed in presenza di rischi per la sopravvivenza del paziente.
4) Se una terapia antimalarica e’ gia’ stata instaurata prima della visita del medico, anche se il curante decidesse che era stata iniziata senza una ragione precisa, e’ meglio non sospendere i farmaci e concludere il ciclo terapeutico, in quanto la sospensione della terapia puo’ anch’essa contribuire alla genesi di ulteriori resistenze.
Naturalmente queste sono opinioni del tutto personali, ma sono supportate da anni di esperienza e di confronto. Questa e’ anche la posizione del Manson’s Tropical Diseases, e della maggior parte dei miei Professori a Londra.
Fr Beppe Gaido
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