Valori normali di glicemia: 3.9-6.2 mmol/l = 70-110 mg/dl
La glicemia va tenuta rigorosamente al di sotto di 6.5 mmol/l per prevenire le complicanze, ma facendo attenzione ad evitare ipoglicemie severe, potenzialmente letali.
Eziologia sconosciuta, probabilmente multifattoriale (fattori genetici,ambientali incluse infezioni virali, dieta, vita sedentaria). Sono fattori di rischio la familiarità, età 40-75,soprappeso, ridotta tolleranza ai carboidrati ( IGT), iperglicemia a digiuno (IFG) . Lo stress non può causare DM ma peggiorarlo; una eccessiva introduzione di zuccheri non causa DM.
Classificazione
Invece di IDDM e NIDDM, oggi si preferisce distinguere in
Diabete di tipo 1° giovanile , ad insorgenza prevalente sotto i 30 anni, nel quale le cellule beta sono distrutte da un processo autoimmune ed il pancreas ha perso la capacità di produrre insulina.
I sintomi compaiono precocemente, dunque la diagnosi è precoce; nell’urina sono presenti corpi chetonici. Necessaria terapia insulinica
Diabete di tipo 2 (forma più comune, in genere ad insorgenza nell’adulto) nel quale il Pz produce quantità insufficienti di insulina oppure si crea una insulino-resistenza (che può parzialmente migliorare con farmaci o perdita di peso) I Pz vengono trattati con la dieta o ipoglicemizzanti orali. Se il compenso non viene raggiunto, si può aggiungere una somministrazione serale di insulina. Spesso la diagnosi è misconosciuta per anni, durante i quali gli organi bersaglio vengono danneggiati. Non sono presenti corpi chetonici nelle urine
IGT (ridotta tolleranza al glucosio): normale glicemia a digiuno, ma 1 ora dopo introduzione di zuccheri pari ad una bibita + 4 biscotti la glicemia si alza fino a 11 mmol/l = 200 mg/dl
IFG (iperglicemia a digiuno): glicemia a digiuno tra 6.1 mmol/l = 110 mg/dl e 7 mmol/l = 126 mg/dl
GDM (DM gestazionale) :qualsiasi grado di intolleranza ai carboidrati insorto o riconosciuto in gravidanza
Diabete secondario (eziologia virale o batterica)
Il consumo di alcool può causare severa ipoglicemia
PRESENTAZIONE CLINICA
Poliuria
Polidipsia
Perdita di peso inspiegata in diabete 1, aumento di peso in diabete 2
Prurito diffuso, prevalentemente ai genitali
Anormale tempo di sanguinamento
Piede diabetico (da neuropatia + ischemiaàulcereàpossibili osteomieliti che a volte richiedono amputazioni. Mortalità più elevata nell’anziano, nel Pz con diagnosi tardiva, scarso compenso, lunga storia di DM)
COMPLICAZIONI
Microvascolari: retinopatia, nefropatiaà insufficienza renale, neuropatiaà dolore, bruciore, perdita di sensibilità.
Macrovascolari: aterosclerosi dei grossi vasiàstroke, cardiopatia, gangrena
TERAPIA INSULINICA
Nel diabete 1;
in aggiunta alla dieta ed ipo orali nel diabete 2 non compensato.
L’insulina umana non determina reazioni nel sito di inoculazione e non crea resistenza.
Insulina rapida (Actrapid). L’azione inizia dopo 30’, picco dopo 2 h, azione stabile per 6 h, poi diminuisce e viene eliminata dopo 8 h
Intermedia (Monotard). L’azione inizia dopo 2h, picco dopo 6, dura 12-13 h (in alcuni pz fino a 18 h)
Mixtard (30%rapida + 70% intermedia). E’ la migliore opzione nel Pz affidabile che si autosomministra l’insulina 30’ prima dei pasti ed è protetto 24 ore con 1 somministrazione ogni 12 ore
Modalità di somministrazione:
2/3 della dose totale al mattino, 30’ prima di colazione
1/3 della dose totale 30’ prima di cena
Il Pz va istruito circa l’importanza di mantenere una alimentazione costante
Dosi:
tipo 1 in buona salute: 0.6 U/kg/die
se malato 1U/kg/die
tipo 2 in buona salute :0.5-1 U/kg/die incominciando con 0.5 U/Kg/die
se malato 1 U/kg/die
IPOGLICEMIZZANTI ORALI
Sulfoniluree : 1 generazione: clorpropamide (diabenese), sconsigliato perché il controllo non è ottimale e si può incorrere in chetoacidosi. Dose: 250-500 mg/die in unica somministrazione.
2 generazione” glibenclamide Dose: 5 mg/die nei casi lievi, altrimenti 5 mg x2 o x 3. Massimo 10 mg per 2.
Biguanidi: metformina (glucophage) Dose 500 mg x 3 oppure 850 mg x 2
Nella pratica: incominciare sempre con le sulfoniluree, eventualmente associando poi una biguanide se non si è raggiunto un buon controllo (glibenclamide + metformina)
Nell’obeso la metformina (glucophage) è di prima scelta, anche da sola.
PATOLOGIE ASSOCIATE E LORO TRATTAMENTO:
Diabete ed ipertensione: frequentemente associati, ed in tal caso l’incidenza di complicazioni è maggiore. La PA va tenuta al di sotto di 140/85 mm Hg. Usare enalapril 2.5 mg x 2 anche in presenza di proteinuria ed anche nel Pz non iperteso perché riduce la proteinuria ed il danno renale. In caso di ipertensione il trattamento deve essere più aggressivo e può comunque includere ACE inibitori
Diabete ed ipercolesterolemia: anch’essi frequentemente associati, specialmente nell’obeso, con aumentate complicazioni. Trattare con dieta o statine.
Sia per l’iperlipemia, sia per la iperaggregazione piastrinica nel Pz diabetico vi è forte evidenza che l’associazione di cardio ASA 75 mg/die possa essere utile per rallentare le microangiopatie.
Marialuisa Ferrando e Fr Beppe Gaido
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