Il neonato da subito reagisce a stimoli dolorifici con segni di stress e distress.
Il neonato è ipersensibile verso gli stimoli dolorifici. Neonati in terapia intensiva ai quali viene ridotto il dolore hanno un risultato medico migliore, come conseguenza di una maggiore stabilità emodinamica. Inoltre una precoce esposizione a stimoli dolorifici può aumentare la sensibilità del sistema nervoso con conseguente maggiore sensazione di dolore in età avanzata.
Primo passo nella gestione del Pz che accusa dolore è una accurata valutazione del dolore:
- caratteristiche
- localizzazione
- qualità
- durata
- frequenza
- intensità
Quando è impossibile la comunicazione (bambini piccoli, che non parlano, Pz con deficit cognitivi) è difficile distinguere quanto nel comportamento del Pz dipenda dal dolore e quanto invece da paura, rabbia o altre emozioni.
E’ utile valutare dunque il comportamento (espressione del volto, urla, movimenti del corpo) e segni fisiologici (pallore, aumento della frequenza cardiaca e respiratoria), anche se a volte si può essere tratti in inganno: un bambino può non muoversi e stare apparentemente tranquillo perché il movimento peggiora il dolore.
APPROCCIO NON FARMACOLOGICO nel Pz che collabora:
- prevenire i decubiti
- dare supporto: lo stesso dolore è sopportato peggio se il Pz si sente in colpa, ha paura di morire, si sente solo, è depresso. Il Pz spesso necessita di supporto psicologico, spirituale, emotivo.
- informare, rispondere adeguatamente alle domande, spiegare quanto sta succedendo (condizioni cliniche, procedure, trattamenti) spesso riduce paura ed ansia, anche nei bambini (utilizzando un linguaggio adeguato all’età). Quando possibile, coinvolgere Pz e famiglia nelle decisioni che riguardano il controllo del dolore.
- metodi fisici (massaggi, vibrazioni, freddo, caldo, FKT con effetti sia specifici legati alla muscolatura e postura, sia generici legati all’umore, al sonno, alla propria immagine del corpo, TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation)
- metodi cognitivi: distrazione (conversazione, musica, lezioni, giochi) per spostare l’attenzione dal dolore; tecniche di rilassamento incluse respirazioni profonde aiutano a controllare l’ansia.
- saccarosio per os e “ciucci” sono utili nei primi 3 mesi di vita.
APPROCCIO FARMACOLOGICO: FARMACI ANALGESICI
PARACETAMOLO (acetaminofene)
Vantaggi:
- analgesico ed antipiretico non oppiaceo, sicuro
- via di somministrazione: orale, rettale e intramuscolare
- assenza di effetti collaterali gastrointestinali ed antiaggreganti (utile nel Pz neoplastico)
Svantaggi:
- limitata azione antinfiammatoria
- tossicità (fino ad insuff epatica fulminante) sia da dose massiva singola (>120 mg/kg in un giorno) sia da sovradosaggio cumulativo lungo un arco di più giorni (>90 mg/kg/die per più di un giorno), soprattutto nel Pz disidratato.
ASPIRINA E FANS
Vantaggi:
- buon effetto analgesico, antipiretico ed antinfiammatorio
- usato in associazione, riduce il fabbisogno e quindi gli effetti collaterali degli oppiacei
- per alcuni di questi farmaci esiste la possibilità di somministrazione e.v. o I.M. nel Pz che non può assumere terapia per os.
Svantaggi:
- effetti collaterali gastrointestinali ed antiaggreganti piastrinici
- nei pz < 12 aa l’ibuprofene è il FANS con meno effetti collaterali; l’aspirina deve invece essere evitata nei giovani (encefalopatia da insuff epatica o sindrome di Reye), tranne in precisi protocolli (febbre reumatica).
OPPIACEI
Vantaggi:
- buona efficacia nel dolore moderato-severo
- non hanno effetti sull’aggregazione piastrinica
Svantaggi:
- numerosi effetti collaterali: depressione del respiro dose-dipendente, soprattutto se associati ad altri sedativi tipo benzodiazepine e barbiturici, stipsi, nausea, vomito, ritenzione urinaria, prurito, sonnolenza.
- tolleranza: la dose necessaria per ottenere analgesia va progressivamente aumentata (fortunatamente in parallelo aumenta la tolleranza alla depressione dei centri del respiro)
- dipendenza: sintomi da astinenza sono irritabilità, agitazione, congestione nasale, diarrea. La sospensione deve essere graduale, nell’arco di almeno 7 gg.
- assuefazione: desiderio psicologico compulsivo di ricerca del farmaco (un sottodosaggio non previene questo comportamento ma può anzi peggiorarlo).
Aspetti pratici nel prescrivere oppiacei
La dose va individualizzata, partendo da bassi dosaggi.
Non esiste una corretta dose standard: la dose giusta è quella che dà sollievo al pz, mantenendosi entro margini di sicurezza
Occorre essere più cauti nel Pz giovane, in presenza di patologie concomitanti che aumentino il rischio o diminuiscano l’eliminazione del farmaco, o in presenza di simultanea somministrazione di altri sedativi.
Bisogna prevedere e trattare gli effetti collaterali , inclusa stipsi ( farmaci che ammorbidiscano le feci, lassativi), nausea (antiemetici), prurito (clorfeniramina)
La frequenza di somministrazione deve essere tale da impedire che si ripresenti un dolore severo prima della dose successiva
Per evitare sintomi da astinenza, se gli oppiaceii sono stati somministrati per più di una settimana, la sospensione deve essere graduale.
A Chaaria sono disponibili solamente diidrocodeina e meperidina.
TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO (neoplastico, AIDS)
- quando possibile somministrazione orale o rettale (per evitare il dolore da somministrazione IM o e.v.)
- individualizzare la dose, facendo in modo che il dolore non si ripresenti ma il Pz sia vigile
- la dose successiva va somministrata prima che la precedente abbia finito il suo effetto.
In caso di dolore ad insorgenza improvvisa su una base cronica, dare una dose extra “rescue”.
STEP 1 :
Pz con dolore lieve-moderatoà non oppiacei per es
- paracetamolo 1 g x 3-4/die (10-15 mg/kg ogni 4 h)
Oppure
- ASA 600 mg x 4-5/die (10-15 mg/kg ogni 4 h)
Oppure
- Ibuprofen 400 mg x3-4/die (8-10 mg/kg ogni 6 h)
STEP 2:
Pz con dolore moderato-severo o dopo fallimento della terapia di prima lineaà oppiacei per os attivi sul dolore moderato + analgesico non oppioide, per esempio:
- paracetamolo 1 g x3-4/die (10-15 mg/kg ogni 4 h) +
diidrocodeina 30-60 mg x 3-6/die (0.5-1 mg/kg ogni 4-8 h)
Se la codeina non è disponibile, considerare l’associazione
ASA +
Paracetamolo.
STEP 3:
Pz con dolore severo o dopo fallimento della terapia di seconda lineaàoppiacei attivi sul dolore severo, con o senza associazione con analgesico non oppiaceo, per sempio:
- petidina (meperidina) 100 mg x 6-8/die i.m.. La dose può essere aumentata di 1.5-2 volte dopo 24 h se il dolore persiste.
ADIUVANTI
Farmaci adiuvanti possono essere impiegati per trattare gli effetti collaterali degli oppiacei e le comorbidità
Gli analgesici adiuvanti hanno differenti indicazioni, ma possono essere analgesici in specifiche circostanze., Quando indicati, possono essere usati ad ogni step
Ne fanno parte:
- antidepressivi (amitriptilina per il dolore neuropatico)
- corticosteroidi (dolore da tumefazione intorno al tumore, compressione di un nervo o del midollo spinale, cefalea da ipertensione endocranica)
- miorilassanti e/o benzodiazepine (per spasmi muscolari)
- anticolinergici (dolore colico viscerale, se si è esclusa l’occlusione intestinale)
- anestetici locali
- anticonvulsivanti (carbamazepina, gabapentin per il dolore neuropatico)
- antistaminici
- neurolettici.
DOLORE NEUROPATICO
Da anomala eccitabilità nel sistema nervoso centrale o periferico che può persistere dopo la guarigione di una lesione o la riduzione di una flogosi: lesioni nervose post traumatiche e post chirurgiche, “arto fantasma” post amputazione, dolore dopo lesione al midollo spinale, dolore da neuropatie metaboliche.
Può essere acuto o cronico, frequentemente descritto come urente o a pugnalata, spesso associato con ipersensibilità cutanea
Per lo più risponde poco agli oppiacei. Nell’adulto sembrano efficaci gli antidepressivi triciclici (tipo amitriptilina) e gli anticonvulsivanti (carbamazepina, gabapentin).
DOLORE CRONICO O RICORRENTE NON NEOPLASTICO
Una parte della popolazione peraltro sana soffre di episodii ricorrenti o continui di dolore non specifico: mal di testa, toracalgie, dolore agli arti. Occorre valutare accuratamente la storia del Pz e quanto questo dolore incida sulla sua vita sociale. Anche in assenza di reperti di laboratorio, non bisogna concludere che il disturbo sia necessariamente falso o psicologico.
In ogni caso occorre dare la massima importanza ai rimedii non farmacologici e comunque mantenere attenzione ad eventuali cambiamenti o comparsa successiva di dati che permettano di giungere ad una diagnosi. Spiegare al Pz che il dolore ha una base biologica e che una riabilitazione funzionale può giovare di piu’ che la inattività.
Marialuisa Ferrando e Fr Beppe Gaido
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