Febbre reumatica

Malattia infiammatoria multisistemica, immunologicamente mediata, che si presenta come sequela ritardata di infezioni orofaringee da streptococco del gruppo A in individui geneticamente suscettibili. In questi individui durante un’infezione non trattata si sviluppa una risposta immunitaria cellulo-mediata. 

Il fattore scatenante l’autoimmunità è probabilmente la somiglianza tra gli Ag streptococcici ed i tessuti umani (sulla base di una predisposizione genetica). 

Gli anticorpi antistreptococcici possono cross reagire con diversi tessuti umani, compreso cuore, sinovie, cartilagini, cervello, pelle, dando origine a flogosi locale e danno dei tessuti. Successive re-infezioni da Streptococco del gruppo A (GAS) non trattate possono scatenare attacchi ricorrenti di febbre reumatica. Più frequente in individui tra i 5 ed i 18 anni (solo nel 20% dei casi il primo attacco colpisce il Pz adulto). 

Nei Paesi in via di sviluppo la prevalenza è alta (2.4%) e la cardiopatia reumatica che ne consegue rimane un grave problema di salute pubblica. 

CLINICA: in 2/3 dei Pz è presente in anamnesi (2-3 settimane prima) un’infezione streptococcica (mal di gola, tonsille arrossate e tumefatte, affaticabilità, linfonodi giugulo-carotidei ingrossati e dolenti, , mal di testa, dolore addominale, scarlattina) I sintomi all’esordio possono essere aspecifici: febbre, rash, cefalea, perdita di peso, affaticabilità, malessere, pallore, toracalgie con ortopnea, dolore addominale con vomito. Sono sintomi più specifici: -dolore articolare migrante -noduli sottocutanei -disfunzioni motorie 

DIAGNOSI Non esistono test clinici o di laboratorio specifici La diagnosi viene effettuata secondo i criterii di Jones (revisionati): presenza di 2 criterii maggiori oppure Presenza di 2 criterii minori + 1 maggiore insieme a Evidenza di pregressa infezione da streptococco del gruppo A 

CRITERI MAGGIORI: J joints = poliartrite migrante O rappresenta stilizzata la forma del cuore = cardite N noduli sottocutanei E eritema marginato S ballo di S.Vito o corea di Sydenham 

Poliartrite migrante: è la manifestazione più comune (60-80% dei pazienti). Le articolazioni colpite sono dolenti, arrossate, calde e gonfie (rubor, calor, tumor, dolor). L’artrite è tipicamente asimmetrica, migrante e colpisce le grosse articolazioni periferiche (ginocchia, caviglie, gomiti, polsi). Ottima risposta ai salicilati. Normalmente si risolve spontaneamente in 2-3 settimane Cardite: Una cardite acuta è presente nel 50% dei casi al 1° attacco di RF, ma è praticamente la regola negli attacchi ricorrenti. E’ una pancardite che può coinvolgere anche miocardion e pericardio, ma l’interessamento valvolare è la regola.Una miocardite e/o pericardite in assenza di interessamento valvolare è improbabile che abbia eziologia reumatica. Le valvole del cuore destro sono raramente interessate, mentre frequente è l’interessamento mitro-aortico. Nella fase acuta si formano vegetazioni ed ispessimenti (da edema ed infiltrazione di mononucleati) che possono causare insufficienza valvolare, ma possono anche regredire senza lasciare esiti. Nei casi più severi, e soprattutto dopo infezioni ricorrenti, la mallatia si cronicizza con comparsa di fibrosi, calcificazioni e fusione delle commessure (aspetto a bocca di pesce) con conseguente insuff e/o stenosi. Il quadro clinico nella forma acuta include tachicardia, insuff cardiaca congestizia, aritmie e sfregamenti pericarditi. L’insufficienza mitralica si associa a soffio sistolico, l’insufficienza aortica a soffio diastolico. La radiografia del torace può evidenziare cardiomegalia. L’ecocardio può mostrare valvulopatie, dilatazione delle camere cardiache, disfunzione miocardia e versamento pericardio. In un Pz con cardiopatia reumatica nota è difficile distinguere tra scompenso da attacchi ricorrenti di febbre reumatica (cardite acuta che può rispondere alla terapia steroidea) ed invece un peggioramento di cardiopatia cronica da valvulopatia (che allora po’ regredire solo con la cardiochirurgia e non con la terapia steroidea). Nella fase cronica ci troviamo di fronte ad un sovraccarico della camera cardiaca a monte della valvola danneggiata: 

1) valvulopatia mitralicasovraccarico dell’atrio sx e sua dilatazionefibrillazione striale (che peggiora la funzionalità cardiaca e si accompagna a rischio tromboembolico)ipertensione polmonarescompenso destrocinsuff cardiaca congestizia (dispnea, ridotta tolleranza allo sforzo, edemi, epatomegalia) 

2) valvulopatia aortica sovraccarico ventricolo sxipertrofia VSx dopo una fase di compneso, più o meno lunga, compare una progressiva disfunzione del VSxinsuff cardiaca congestizia. Se è presente stenosi aortica, il flusso coronario può essere inadeguato sotto sforzoangina, sincope, insuff cardiaca 

Noduli sottocutanei: agglomerati solidi di fibre collagene non dolenti, scorrevole, generalmente tra i 0.5 ed i 2 cm di dimensioni, per lo più localizzati sulla faccia estensoria delle ginocchia, polsi e gomiti. E’ una manifestazione rara, più comune nei Pz con severa cardite. 

Eritema marginato: rash non prurginoso con centro pallido circondato da marini serpiginosi, prevalentemente al tronco o estremità prossimali; può essere indotto dal calore (??) 

Corea di Sydenham o ballo di S.Vito: movimenti involontarii, soprattutto di faccia ed arti, accompagnati da debolezza muscolare, disturbi della parola e dell’andatura. I bambini in genere hanno concomitanti disfunzioni psicologiche, specialmente disordini di tipo ossessivo-compulsivo,labilità emotiva, iperattività, irritabilità e comportamenti di regressione rispetto all’età. Generalmente si presenta come manifestazione ritardata (anche diversi mesi dopo l’infezione streptococcica), spesso come manifestazione di fondo della malattia reumatica. In genere dopo qualche mese la sintomatologia si risolve, ma è stata descritta un’alta incidenza (30%) di ricorrenze anche con antibioticoterapia. 

CRITERI MINORI 

-febbre 

-artralgie (dolore articolare senza rubor,tumor,calor) 

-elevati indici di flogosi acuta (VES,PCR, leucocitosi) 

-allungamento del PE > 0.20 ‘’ (BAV I) Una precedente infezione streptococcica può essere evidenziata da un titolo elevato o in aumento degli anticorpi antistreptococco (antistreptolisina O ASLO o anti DNAasi). 

Nel momento in cui la malattia è clinicamente evidente, le colture e la ricerca di antigeni rapidi (??) può essere negativa. 

ECCEZIONI AI CRITERII DI JONES 

-in un Pz con provata cardiopatia reumatica 2 criterii minori + l’evidenza di infezione streptococcica sono sufficienti per diagnosticare una ricorrenza di malattia reumatica. -in caso di corea reumatica o di cardite reumatica ad esordio insidioso non sono richiesti altri criterii né evidenza di infezione streptococcica. 

-I Pz che si presentano per la prima volta ed hanno diagnosi di stenosi mitralica pura o valvulopatia mitralica e/o aortica non richiedono altri criterii per porre diagnosi di cardiopatia reumatica cronica (escludendo valvulopatie congenite tipo bicuspidia aortica). 

DIAGNOSI DIFFERENZIALE 

-artrite reumatoide giovanile: l’interessamento articolare generalmente è di più breve durata, poliarticolare, non migrante, simmetrica; inoltre spesso interessa le piccole articolazioni della mano. Il dolore è più intenso al mattino. 

-LES ed altre connettiviti sistemiche: sono comuni artralgie e lievi artriti transitorie, ma qui l’interesamento è multiorgano, incluso il rene, SNC, sangue e cute. Glia autoanticorpi (ANA) sono in genere positivi. 

-endocardite infettiva: febbre persistente, splenomegalia, fenomeni vascolari ed immunologici, grossolane vegetazioni all’ecocardio, emocolture positive. 

-artrite settica : interessa in genere solo una articolazione, non ha carattere migrante ed è presente liquido purulento intrarticolare -anemia falciforme, setticemie, leucemie, TBC…

PROFILASSI Il 3% dei Pz con infezioni streptococciche non trattate sviluppa malattia reumatica. La perecentuale sale al 50% con infezioni successive non trattate. La ricorrenza di malattia reumatica è relativamente comune in assenza di terapia di mantenimento con antibiotici a basse dosi, soprattutto nei primi 3-5 anni. 

TRATTAMENTO 

Prevenzione primaria: il trattamento di infezioni orofaringee da streptococco del gruppo A previene gli attacchi iniziali di febbre reumatica -benzatin penicillina (Wicillina, diaminocillina) Pz < 27 kg - 600.000 U IM una tantum Pz > 27 kg  1.200.000 U IM una tantum Oppure 

-eritromicina bambini 250 mg x2-3/die per 10 giorni (per os) Adolescenti 500 mg x2-3/die per 10 giorni (per os) Oppure -Amoxicillina 50 mg/kg/die in 3 somministrazioni per 10 giorni( per os) Oppure -eritromicina in alternativa nei Pz allergici alla penicillina (la dose varia a seconda delle formulazioni) per 10 giorni per os. 

Prevenzione secondaria: profilassi antibiotica per prevenire attacchi ricorrenti di febbre reumatica acuta (raccomandata per Pz con precedenti attacchi di febbre reumatica o cardiopatia reumatica documentata): benzatin penicillina 1.200.000 U IM ogni 3 (nelle situazioni ad alto rischio)-4 settimane < 27 kg 600.000 U Durata della profilassi secondaria: -in assenza di cardite documentata  5 anni dopo l’ultimo attacco o fino ai 18 anni (qualsiasi delle 2 condizioni sia la più lunga) -pazienti con cardite (lieve insuff mitralica o cardite guarita) 10 anni dopo l’ultimo attacco o fino ai 25 anni 

-valvulopatia più severa per tutta la vita 

-dopo cardiochirurgia sule valvole  per tutta la vita (queste sono solo raccomandazioni, eventualmente modificabili a seconda di circostanze particolari)

TRATTAMENTO 

 -eradicazione dell’infezioni streptococcica faringea è obbligatoria per evitare esposizioni croniche ripetute agli antigeni streptococcici. E’ giustificata una antibiotico-terapia come nel trattamento primario -artrite: ASA 80-100 mg/kg/die (max 4 gr/die) in 3-4 dosi per 6-8 settimane (trattamento di prima linea). Possono anche essere usati naproxen 10-15 mg/kg/die o altri FANS -corea: aloperidolo (dose iniziale 0.05-0.1 mg/kg/die, maz 5 mg/die) o acido valproico (15-20 mg/kg/die) diminuiscono la gravità dei movimenti vinvolontarii, ma non riescono a migliorare i sintomi comportamentali. Possono anche essere usati fenobarbital o carbamazepina. Il trattamento va in genere protratto per 8-12 settimane. -cardite. La cardite moderata-severa è in genere un’indicazione all’uso di corticosteroidi: prednisone 2 mg/kg/die (max 60 mg/die) per 2 settimane, poi scalare riducendo ogni settimana del 20-25%, sovrapponendo terapia con ASA. Nelle carditi severe s può usare metilprednisolone e.v. Raccomandato il riposo a letto. Lo scompenso cardiaco in genere risponde agli steroidi; in Pz con severo scompenso emodinamico può anche essere trattato con diuretici e vasodilatatori, in particolare ACE inibitori (iniziando con bassi dosaggi) La digossina dovrebbe essere usata con cautela per il rischio di tossicità in presenza di miocardite attiva. Quando la terapia medica è inefficace per controllare lo scompenso, considerarae la possibilità di intervento di cardiochirurgia sulle valvole danneggiate. Non esiste terapia medica per far regredire il danno valvolare e le sue conseguenze. I farmaci possono attenuare i sintomi, ritardare lo sviluppo di insufficienza cardiaca o evitare complicazioni per esempio tromboemboliche. Trattamento medico della cardiopatia reumatica cronica 

-diuretici e restrizione salina possono migliorare i sintomi da congestione polmonare o sistemica, facendo attenzione a non far scendere in modo critico la pressione di riempimento in modo tale da ridurre la gittata cardiaca e la per fusione periferica. -betabloccanti, calcioantagonisti (verapamil, diltiazem) e diossina possono rallentare la risposta ventricolare in corso di fibrillazione striale ed aumentare la funzionalità del VSx. Ma i betabloccanti ed i calcioantagonisti vanno evitati in caso di stenosi aortica o disfunzione ventricolare sinistra per il loro effetto isotropo negativo -ASA a basse dosi (75-100 mg/die) nei Pz in fibrillazione striale per ridurre il rischio tromboembolico. 

ATTENZIONE: spesso il danno valvolare è contemporaneamente mitro-aortico e stenosi ed insufficienza sono associate. Risulta pertanto difficile prevedere i possibili effetti di farmaci come vasodilatatori e diureticiiniziare sempre con basse dosi e valutare in base alla risposta clinica. 

CARDIOPATIA REUMATICA CRONICA ED ENDOCARDITE INFETTIVA 

Nonostante la profilassi antibiotica la cardiopatia reumatica cronica è fattore predisponente lo sviluppo di endocardite infettiva, malattia che può mimare la cardiopatia reumatica e peggiorare il danno valvolare. L’ecocardio può aiutare, ma la diagnosi si basa su emocolture PRIMA di iniziare antibiotici. Per prevenire ciò, è raccomandata antibiotico-profilassi come per le cardiopatie congenite o acquisite (procedure dentali, chirurgia su tessuti infetti tipo apparato respiratorio, intestino, apparato genito-urinario dose unica di amoxixillina, oppure ampicillina oppure cefalosporine di prima generazione (associate a gentamicina in caso di ineterssamento dell’intestino o del tratto genitourinario). 

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA CARDIOPATIA REUMATICA CRONICA -l’indicazione dipende dalla severità dei sintomi e/o dall’evidenza all’ecocardio di una significativa compromissione della funzione sistolica del VSx (se possibile, follow up almeno annuale) 

-molto importante prevenire un deterioramento irreversibile del VSx e l’insorgenza di ipertensione polmonare irreversibile (entrambe le condizioni aumentano la mortalità da intervento, peggiorano il risultato a lungo termine e controindicano la cardiochirurgia) 

-il Pz giovane spesso recupera bene. Buone condizioni nutrizionali migliorano la sopravvivenza nel post-intervento. 

-gli interventi possibili sono di riparazione oppure di sostituzione valvolare.In condizioni di risorse limitate, la sostituzione valvolare con protesi meccanicarappresenta il miglior compromesso per Pz giovani e di mezza età, non ostante la necessità di terapia anticoagulante (TAO) (le bioprotesi si deteriorano più rapidamente) 

-tutti i Pz con protesi valvolari necessitano di: Regolare follow up con ecocardio Corretta gestione della TAO Profilassi secondaria con penicillina Profilassi dell’endocardite batterica 

GRAVIDANZA 

Le modificazioni emodinamiche proprie della gravidanza rappresentano una “sfida” per il sistema cardiovascolare di donne affette da cardiopatia reumatica cronica, soprattutto durante il travaglio e nel post-partum. Talvolta una cardiopatia reumatica cronica subclinica si slatentizza per la prima volta in gravidanza e può mettere a repentaglio la vita della madre e del feto. Occorre: 

-limitare attività fisica ed introito salino 

-somministrare appropriata profilassi secondaria 

-effettuare monitoraggi emodinamici 

Se necessario, diuretici e digossina (ATTENZIONE: ACE inibitori e warfarin sono controindicati in gravidanza).

Marialuisa Ferrando e Fr Beppe Gaido