Carcinoma dell’esofago

Il tumore dell’esofago è paurosamente frequente nella nostra esperienza clinica. Anche oggi ne abbiamo avuto la prova,avendone diagnosticati due su un totale di quattro gastroscopie eseguite.

Quasi sempre i pazienti vengono tardissimo, quando la stenosi è completa e quindi anche l’inserzione di un tubo di Celestine risulterebbe impossibile.

Moltissimi dei nostri pazienti non hanno soldi per la chirurgia esofagea, che si fa solo al Kenyatta National Hospital di Nairobi. Pochissimi hanno mezzi finanziari sufficienti per sottoporsi a radio e chemioterapia.

Inoltre, la mia esperienza con i pochi clienti operati al Kenyatta, o sottoposti a radio-chemioterapia a Nairobi, è che non ci sia stato un miglioramento prognostico importante nel prolungamento della sopravvivenza, e che neppure la qualità di vita sia migliorata.

Ho visto malati sottoposti a radioterapia e finire con una stenosi esofagea totale in tempi non dissimili dai molti che non hanno avuto terapie oncologiche specifiche.

Ho seguito il papà di una religiosa a cui, con grande sforzo economico da parte della famiglia, era stato possibile inserire uno “stent” esofageo per via endoscopica: ebbene, il tumore è riuscito a estendersi cranialmente e caudalmente allo “stent” e quel povero genitore ha comunque avuto una stenosi esofagea serrata che gli impediva completamente di alimentarsi.

Questo è il dramma del tumore maligno dell’esofago: spesso i pazienti muoiono di fame e di sete, ancor prima di sviluppare metastasi a distanza.

Da tempo per loro abbiamo deciso di fare qualcosa, almeno per non farli morire di fame e sete.

E’ la gastrostomia.

E’ un intervento abbastanza frequente che facciamo normalmente a scopo del tutto palliativo per pazienti affetti da carcinoma dell’esofago in fase terminale. Non possiamo farlo per via endoscopica perchè il tumore generalmente ha già completamente bloccato l’accesso endoscopico allo stomaco. Lo dobbiamo fare per via laparotomica.

Usiamo normalmente la tecnica di Stamm, che e’ considerata una gastrostomia temporanea, ma permette un funzionamento della stomia molto lungo, normalmente superiore alla sopravvivenza media di questi pazienti,che soccombono al tumore nel giro di 1-2 anni al massimo.

La tecnica sopra citata ci permette dei tempi operatori ragionevolmente brevi in pazienti molto defedati ed in condizioni anestesiologiche precarie.

Entriamo in cavita’ peritoneale con una breve incisione mediana sull’epigastrio. A questo punto identifichiamo lo stomaco e scegliamo un punto della sua parete anteriore che possa essere avvicinato alla parete addominale senza tensione. Pratichiamo una piccola incisione dello stomaco e fermiamo il sanguinamento mucoso con un “sopraggitto” in monofilamento (infatti l’emorragia intragastrica della breccia e’ una delle complicazioni piu’ temibili dell’operazione). A questo punto prepariamo una “borsa di tabacco” attorno all’apertura della parete gastrica.

Come tubo gastrostomico usiamo una sonda di Pezzer numero 26 se disponibile (in alternativa e piu’ frequentemente un catetere Foley a tre vie numero 24): il Pezzer e’ certamente meglio perche’ piu’ ampio e quindi meno soggetto ad otturarsi.

Facciamo una piccola incisione nell’ipocondrio di sinistra ed inseriamo il tubo. Lo inseriamo per alcuni centimetri nello stomaco e quindi chiudiamo con forza la “borsa di tabacco” per evitare deiscenze di contenuto gastrico in cavita’ peritoneale.

A questo punto apponiamo dei grossi punti di sutura in vicryl tra la parete dello stomaco attorno alla stomia e la parete addominale anteriore: questi punti, una volta chiusi con forza tengono lo stomaco fermamente ancorato alla parete ed anche questo impedira’ deiscenze di materiale alimentare in peritoneo, anche all’atto del cambio del tubo (normalmente ogni due o tre settimane).

Completata questa fase, ed assicutatisi che non ci sia tensione della parete gastrica adesa a quella addominale anteriore, procediamo alla chiusura per strati (peritoneo parietale, fascia e quindi cute). Per i primi quindici giorni fissiamo il catatere alla cute con un punto di sutura, cosa che poi omettiamo in seguito, quando pensiamo gia fermamente adeso alla parete.

Cominciamo con prudenza la alimentazione per tubo gastrostomico non appena il paziente e’ sveglio: trattandosi di persone defedate e digiune da vari giorni, la rialimentazione avviene per gradi, iniziando con destrosio al 5% per un giorno, passando poi a latte in terza giornata post-operatoria.

A questo punto facciamo aggiungere alla dieta dei succhi di frutta, dell’olio, della margarina, delle uova alla coque, del brodo di carne, ecc.

In pratica cerchiamo di far fare delle pappette che siano il piu’ possibile ipercaloriche ed allo stesso tempo liquide o semiliquide. Importantissimo e’ il lavaggio del tubo con acqua dopo ogni pasto, per evitare che si blocchi.

Nonostante tutto cio’ un catetere Foley sara’ otturato dopo due settimane, mentre un Pezzer puo’ resistere anche 3-4 settimane.

Il cambio del tubo gastrostomico e’ semplicissimo, e normalmente diamo istruzioni ai dispensari vicini all’abitazione del paziente per l’esecuzione di tale procedura. Importantissima e’ anche la fase di formazione dei familiari alla preparazione delle zuppe ipercaloriche.

Purtroppo la gastrostomia non risolve il problema della scialorrea, in quanto questi malati non riusciranno neppure a deglutire la propria salita. Essi devono quindi continuamente andare in giro con un sacchetto dopve sputare la propria saliva e rimangono a rischio di inalazione.

Devo pero’ dire che, pur essendo un intervento palliativo, in quanto il tumore continua purtroppo la sua azione distruttiva sull’organismo, e’ comunque una procedura socialmente importantissima che permette a tanta gente di non morire di fame, di riprendere qualche chilo e di correggere con una relativa facilita’ lo stato di disidratazione.

Certo, poi moriranno di tumore, ma vederli rifiorire quando vengono per il cambio della gastrostomia e’ per noi una bella soddisfazione: attraverso il tubo per esempio possono anche assumere analgesici, senza dover sempre ricorrere alla via intramuscolare, ed anche questo contibuisce al miglioramento della qualita’ di vita.

Fr Beppe Gaido