Una delle attivita’ certamente molto importanti per gli
infermieri che ci vengono ad aiutarci qui a Chaaria e’ quella della cura di
piaghe, ulcere e ferite.
Nei Paesi Tropicali ci sono molti tipi di piaghe: e’
spesso difficile classificarle e molte volte non se ne conosce neppure la
causa. Insieme formano un gruppo molto eterogeneo definito: ULCERE TROPICALI.
Sono normalmente cosi’ croniche nel tempo da durare anni
o decenni ed essere quindi definite in Kiswahili: “kidonda ndugu”
(letteralmente piaga amica), per significare che il paziente e la sua ulcera
sono rimasti insieme per cosi’ tanto tempo da diventare amici.
Sono normalmente torbide e spesso infette. A volte sono
addirittura ricoperte di larve di mosca che in Inglese vengono difinite
maggots.
Spesso hanno una tendenza alla status quo, e con questo
intendo dire che ne’ migliorano, ne’ peggiorano, ma continuano a provocare
dolore e ad essere causa di invalidita’, oltre che essere una porta aperta per
le infezioni, soprattutto se si considerano le condizioni igieniche in cui
molto spesso vivono i nostri pazienti. A volte complicano con osteomielite.
Le ulcere tropicali per la maggior parte interessano le
gambe, ma possono anche essere trovate in altre parti del corpo (questo e’ il
caso per esempio delle ulcere da leishmaniosi cutanea, o bottone d’Oriente).
Tra le cause piu’ frequenti di piaghe riconosciamo:
1) l’ulcera di Buruli
2) la
piaga tropicale di eziologia sconosciuta
3) la
tubercolosi cutanea
4) la
cellulite o piomiosite suppurata
5) il
piede diabetico
6) le
ulcere flebostatiche in paziente obeso
Da tenere in considerazione e’ il fatto che la nostra
fisioterapia segue anche molti casi di paralisi: Guilllain Barre’, TBC osse,
esiti di ictus.
Inoltre spesso abbiamo pazienti HIV in stadio terminale.
Queste sono le tipologie di pazienti che sovente
complicano con ulcere e piaghe da decubito.
Il volontario infermiere che viene da una struttura
sanitaria ben piu’ avanzata di Chaaria potra’ spesso trovarsi un po’ in
difficolta’ nel gestire queste patologie, soprattutto per la mancanza di
preparati, medicine e strumentario.
Sul mercato non troviamo pomate da usare per favorire la
granulazione dei tessuti (esempio: fitostimoline od altro), ne’ si trovano
pomate con poteri fibrinolitici da usare su ulcere sporche (come Iroxol o
Elase).
Preparazioni piu’ moderne come il duoderm sono
introvabili qui da noi.
E’ vero che spesso riceviamo questi preparati
dall’Italia, ma il volontario dovra’ tenere conto che a volte puo’ succedere
che non abbiamo ne’ pomate, ne’ duoderm.
In questi frangenti, io credo molto nella asepsi e nella
disinfezione con potenti preparati in grado di uccidere la maggior parte dei
germi (sto parlando del Betadine, che e’ presente a Chaaria). Inoltre per i
decubiti sono essenziali i continui cambiamenti di posizione del malato.
Normalmente, quello che consiglio e’ una sequenza che
puo’ essere piu’ o meno di questo tipo:
1) se la
piaga e’ sporca, cominciamo con acqua ossigenata che poi cerchiamo di asciugare accuratamente per evitare eccessivi danni anche su tessuto granuleggiante.
2) Lavaggio
con acqua fisiologica, seguito poi dalla disinfezione con betadine
(naturalmente, se le pomate sono disponibili, le usiamo a seconda della diversa
indicazione)
3) Medicazione
chiusa in modo da evitare ulteriore contaminazione o danni da strofinamento da
parte delle traverse.
4) Non
supporto molto l’uso di pomate o lozioni antibiotiche locali, che mi pare
selezionino germi resistenti a causa della bassa dose con cui il farmaco viene
assorbito. Se l’ulcera e’ settica preferisco cicli di antibioticoterapia
sistemica.
5) Abbiamo
avuto buoni risultati dall’uso di una pappa che prepariamo con normale zucchero
di canna mescolato a betadine: sembra molto efficace per uccidere i germi con
meccanismo osmotico; in pratica questa pappa densa richiama liquidi attraverso
la membrana cellulare dei batteri, li disidrata e li fa morire.
6) Ogni
volte che sia possibile, a contatto con la piaga applichiamo garze vaselinate
che noi stessi prepariamo qui in loco (a volte ne abbiamo anche di
preconfezionate dall’ Italia).
7) Per
quanto riguarda le ustioni, la sequenza di medicazione e’ piu’ o meno la
stessa. Ma alla fine applichiamo una pomata di sulfadiazine d’argento all’ 1%
w/w. Per le ustioni e’ naturamente molto importante l’uso delle garze
vaselinate che previene almeno in parte l’adesione della medicazione alla
piaga, adesione che sarebbe dolorosissima per il paziente alla medicazione
seguente, e potrebbe anche causare il distacco delle cellule neoformate.
Proprio per questa ragione io supporto la medicazione quotidiana, anche in
considerazione del fatto che i nostri ustionati non vengono tenuti in camera
sterile. Quando le garze vaselinate stanno sulla ustione per piu’ di 24 ore,
diventano secche e aderiscono.
Quando ci sono aree di necrosi, e’ opportuno organizzare
escarectomie e toelette chirurgiche, in cui i volontari potranno contare sulla
nostra collaborazione anche dal punto di vista dell’anestesia.
Nel caso di ascessi, grandi aree di piomiosite e morsi di
serpente, si procede alla medicazione a piatto con ittiolo finche’ si e’ certi
della colliquazione del pus, e poi si organizza una incisione e drenaggio del
materiale necrotico. Le medicazioni seguenti seguirenno lo schema sopra
descritto ma si lasceranno sempre delle garze sterili imbevute di betadine
nelle cavita’ dell’ascesso per impedire la chiusura della breccia cutanea prima
della guarigione dal fondo. Gli ascessi e le piomiositi devono guarire sempre
per seconda intenzione.
Spesso ricoveriamo casi di osteomielite in cui facciamo una sequestrectomia. Anche in
questo caso la medicazione seguira’ le linee guida degli ascessi. Non
permettermo mai che ci sia la chiusura della cuta prima della ricrescita dal
fondo.
Al volontario infermiere puo’ capitare di medicare una
ferita chirurgica suturata in un paziente che ha un gesso o una doccia gessata:
in genere si tratta di ferite con concomitante frattura ossea o rottura
tendinea. E’ importante che il volontario si metta in contatto con il dottore o
il clinical officer il giorno in cui si tolgono i punti, perche’ normalmente il
gesso va rifatto e tenuto per un altro mese in modo da permettere alla frattura
o al danno tendineo di guarire.
Nel caso di piede diabetico seguiamo piu’ o meno le
stesse modalita’ di disinfezione ed antisepsi che mettiamo in pratica per gli
altri tipi di ulcera. In questo caso staremo attenti a riportare al personale
di ruolo ogni segno di osteomielite e di gangrena che potrebbero poi portare
alla necessita’ di amputazione.
Nel caso un volontario infermiere si trovi davanti ad una
ulcera piena di vermi bianchi che si muovono nei tessuti, deve farsi forza e
resistere all’inevitabile senso di ribrezzo. Si tratta di maggots, cioe’ di
larve di mosche che sono maturate e schiuse negli anfratti della piaga stessa,
ed hanno trovato un ambiente favorevole sia come condizioni di umidita’ che di
temperatura. E’ una complicazione frequente ai tropici e non significa
necessariamente che il nostro ospedale sia sporco o che non ci prendiamo cura
dei pazienti. La lotta alle mosche e’ particolarmente difficile in queste
condizioni climatiche.
Sara’ comunque opportuno cercare di impedire alle mosche
di posarsi su ferite o medicazioni, quanto piu’ sia possibile. Quando i
pazienti piagati sono a letto, e’ bene che usino la zanzariera anche di giorno.
Quando sono in carrozzina, per prevenire i maggots, ci affidiamo soprattutto a
delle medicazioni ben chiuse.
Per rimuovere questi vermi usiamo immergere l’arto e la
parte ulcerata in una bacinella piena d’acqua in cui abbiamo aggiunto dell’
euclorina che fa morire le larve. Se invece si tratta di una parte del corpo
che non puo’ essere immersa in un secchio (ad esempio il cordone ombelicale
infetto di un bimbo nato a casa), si faranno impacchi con acqua ed euclorina,
fino a quando le larve saranno morte. Dopodiche’ vanno rimosse manualmente con
l’aiuto di garze o di pinze.
Nel post-operatorio, normalmente medichiamo la ferita a
giorni alterni. Credo che a questo proposito non ci siano differenze tra quanto
facciamo qui e quanto vedete fare nei reparti chirurgici in Italia. La
diversita’ principale sara’ forse nei cerotti che abbiamo a disposizione.
Normalmente non disponiamo di fixomul e quando ce lo abbiamo, lo usiamo
esclusivamente in sala operatoria. La
medicazione serve anche per segnalare al chirurgo qualunque tipo di
complicazione (sieroma, suppurazione, deiscenze). I punti vengono normalmente
rimossi alternati in settima giornata post operatoria. Se poi la ferita e’
bella asciutta, vengono rimossi completamente in ottava.
Spesso capita di avere pazienti con pulci penetranti
(giggers in Inglese) . Sono per la maggior parte localizzate ai piedi e alle
mani. Anche in questo caso e’ utile chiedere consiglio ai colleghi infermieri
locali sul come rimuoverle senza rompere il sacco. Non bisogna affatto
preoccuparsi perche’ quando la pulce penetrante e’ nel soottocute di una
persona e’ gia’ morta ed ha gia’ deposto le uova. Il sacco che non vogliamo
rompere e’ infatti l’uovo stesso da cui prima o poi spuntera’ una nuova pulce che
saltera’ via e vivra’ nella polvere fino al momento di riprodursi nuovamente,
quando di nuovo tentera’ di attaccare un poro sudoriparo di un malcapitato
passante. Le giggers non danno sintomi superiori a quella che potrebbe dare una
spina di legno sotto la pelle ( io me le sono prese parecchie volte). Il
problema dei nostri pazienti e’ che ne hanno centinaia e sono infette, e quindi
anche piene di pus. Anche per questi malati e’ opportuno disinfettare
abbondantemente con betadine, dopo aver rimosso la pulce.
Ecco cari amici infermieri alcune idee di fondo. Sono
sicuro di aver dimenticato moltissime cose, e sarei davvero felice se da questo
scritto potesse nascere una specie di piccolo forum in cui infermieri gia’
venuti a Chaaria scrivessero loro consigli per completare quello che ho scritto
e dare ai futuri volontari qualche strumento in piu’ per non scoraggiarsi
quando saranno qui a Chaaria ad aiutarci.
Ciao Fr Beppe
PERMA FOAM
Especially vascular wound
HOW
TO USE:
1. to wash with
NaCl 0,9%:
2. to dry it;
3. remove oil on the skin with a spirit around the
wound:
4. apply a cream;
5. apply a dress.
MORE IMPORTANT:
CHANGING
DRESS AFTER 5 OR 7 DAYS
CENTER
OF DESEASE CONTROL OF ATLANTA SAID THAT
WOUND ARE DRESSED NON EVERY DAYS, BUT EVERY 4 /5 DAYS
METALLINE DRESS FOR INFECTED wound
HOW
TO USE:
1. to wash with
NaCl 0,9% AND H2O2 INTO A SIRINGE to
50%,
2. to dry it;
3. remove oil on the skin with a spirit around the
wound
4. apply a cream
5. apply a dress
SUPRASORB HYDROCOLLOID WOUND DRESSING:
For born and eschar
HOW
TO USE:
1. to wash with
NaCl 0,9% AND H2O2 IN TO A SIRINGE
to
50%;
2. to dry it;
3. remove oil on the skin with a spirit around the
wound;
4. apply a cream;
5. apply a dress;
6. after apply an
hand for making dress stick;
