Elizabeth ha 35 anni, e si presenta a Chaaria con forte dolore alla fossa iliaca destra ed appare agitata e sofferente.
Il punto di Mc Burney e’ estremamente dolente alla palpazione ma soprattutto al rilascio della pressione (rebound tenderness). La malata presenta anche una certa rigidita’ addominale soprattUtto alla fossa iliaca destra.
Inoltre non va di corpo da due giorni ed ha vomito.
La sintomatologia clinica mi porta immediatamente a pensare ad una appendicite acuta: ordino quindi un emocromo e faccio l’ecografia.
L’eco dimostra una massa tonda con caratteristiche complesse, in parte solide ed in parte liquide, nella fossa iliaca destra.Pure l’esame sonografico sembra suggerirmi che deve trattarsi di un ascesso periappendicolare.
Mi vengono pero’ dei dubbi sulla diagnosi quando vedo l’esito dell’emocromo: infatti la leucocitosi non e’ spiccata (10.000) anche se si rileva una prevalenza di granulociti neutrofili.
Decido comunque che la paziente e’ chirurgica e la prepariamo per la sala: siccome ha una storia di tre pregressi cesarei eseguiti in ospedali pubblici con incisione sotto-ombelicale, decido di riaprire la vecchia cicatrice, sia per non creare altre aree di minor resistenza e quindi di maggior predisposizione al laparocele post-operatorio, sia perche’ mi aspetto di trovare un sacco di aderenze, vista l’anamnesi chirurgica.
Apriamo l’addome ed ecco la sorpresa: c’e’ un versamento peritoneale ematico, e la massa vista all’eco e’ una cisti ovarica torta ed ormai necrotica.
Sono felice di quanto ho visto in quanto l’intervento e’ in se’ facile, e soprattutto perche’ i pregressi cesarei hanno creato aderenze cosi’ estese che sarebbe un’impresa fare una appendicectomia: si tratta di una appendice retrocecale, murata da adesioni molto resistenti.
Decidiamo dunque di eseguire solo l’intervento di escissione della cisti torta con lavaggio della cavita’ peritoneale, sperando poi che, quando effettivamente la malata avra’ un attacco di appendicite acuta, io possa avere un bravo chirurgo ed una esperta anestesista dall’Italia. Tentare l’appendicectomia preventiva ora che sono da solo, l’ho ritenuto anetico anche per il bene della paziente.
Il caso clinico presentato ci dimostra ancora una volta quanto sia difficile fare una diagnosi di certezza nei casi di addome acuto. In questa paziente i dubbi diagnostici ci sono venuti gia’ vedendo l’emocromo che non dimostrava la tipica neutrofilia dell’appendicite acuta, ma la clinica e l’ecografia puntavano entrambe in direzione di appendicopatia.
Altra lezione che da tempo ho imparato e’ che e’ comunque bene operare in fretta, perche’ un atteggiamento attendista raramente fa il bene del malato in caso di addome acuto.
E da ultimo, anche la vicenda di Elizabeth ancora una volta ci suggerisce come le eziologie ginecologico-ostetriche di addome acuto siano estremamente frequenti a Chaaria.
La malata sta ora recuperando senza problemi, ed ha un decorso post-operatorio del tutto normale. Non lamenta piu’ dolori ed intendiamo dimetterla in quinta giornata dopo l’intervento.
Fr Beppe Gaido
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