Pseudo-aneurisma dell'arteria femorale

Il paziente aveva da mesi una massa di dimensioni crescenti nell'aspetto mediale della coscia. La massa era dura ma non pulsante.

Prima di decidere circa l'intervento ho fatto una ecografia che ha dimostrato materiale in parte liquido ed in parte corpuscolato nella parte superiore della lesione, ed un chiaro fiotto di sangue nella parte inferiore.

Usando il color-doppler sono iuscito ad evidenziare l'arteria femorale appena un po' cranialmente alla poplitea, ed ho notato che il fiotto proveniva da una soluzione di continuo della parete arteriosa. Il flusso era turbolento e sincrono con il battito cardiaco...certamente arterioso.

Quello che il paziente non ci aveva detto e' che mesi fa era stato pugnalato proprio in quella zona e che era stato poi semplicemente fasciato in un dispensario.

Abbiamo quindi pensato ad una coltellata che abbia lesionato la parete dell'arteria in modo minimo, dando cosi' origine ad una cronica fuoriuscita di sangue, in se' incapace di uccidere il paziente, ma comunque in grado di causare l'ematoma sempre piu' grande e doloroso.

900

La ragione per cui celebriamo i numeri non e' mai quella di autoincensarci. Non e' neppure per una sottile forma di superbia.

Oggi siamo estremamente contenti del traguardo raggiunto con i 900 chiodi di Sign inseritia Chaaria, per il semplice fatto che altrettante persone ora possono nuovamente camminare, essere utili alle loro famiglie ed evitare un destino di poverta'.

900 chiodi equivalgno infatti at altrettante persone curate e ristabilite nella loro normale attivita' lavorativa; equivalgono a 900 famiglie strappate alla poverta' che necessariamente si sarebbe abbattuta su di loro quando magari l'unica persona in grado di lavorare era immobilizzata in un letto.

Ringrazio di vero cuore il fondatore di Sign, Dr Lewis Zirckle, per la fiducia che ha avuto in noi fino ad oggi.

Sono estremamente grato a tutta la grande Famiglia di Sign, che, donandoci strumentario, viti e chiodi, ha reso possibile questo piccolo miracolo di solidarieta'.

Gestosi gravidica

Sono le 3 di notte quando il cercapersone mi sveglia. Inutile deprimersi: questa è la mia vita e non ci sono altri che possano essere chiamati al posto mio “Vieni a vedere una donna che ha convulsioni!”

Penso ad una emergenza medica e spero di tornare a letto velocemente.

Invece trovo una donna gravida a termine, in preda a continue convulsioni ed in stato di agitazione psicomotria grave. La sua pressione è estremamente elevata a 240/150, ed il suo corpo è generalmente tutto gonfio.

Cerchiamo di inserirle un catetere e di prepararla per la sala: vorremmo fare un’esame dell’urina per poter diagnosticare se ci sono proteine, ma ne ricaviamo solo sangue.

Chiamiamo Jesse all’istante perchè il cesareo di emergenza è l’unica possibilità di salvare quella donna e forse anche il suo bambino. 

Non è facile svegliare il nostro anestesista; onestamente parlando non lo è mai: è raro che risponda al telefono al primo colpo, e solitamente bisogna scavalcare il cancello e bussare violentemente sulla sua porta. 

Più di quattro ore in sala per un paziente

Siamo entrati alle 8 e siamo usciti alle 12.45, stremati, sudati ed affamati.

Abbiamo operato una persona sola in tutta la mattina, cosa quasi inaccettabile per Chaaria dove siamo in ritardo di una settimana per gli interventi programmati.

La realta' e' che abbiamo operato un solo malato, ma su di lui abbiamo fatto vari interventi: era infatti affetto da poli-trauma con frattura di entrambi i femori. A destra, oltre alla frattura in tre pezzi della diafisi , c'era pure quella del collo femore. A sinistra erano fratturati anche i condili del ginocchio.

Oltre a tutto questo lo sventurato aveva una frattura dell'omero destro.

Mbabu e' stato bravissimo a tenerlo addormentato per cosi' tanto.

Fortunatamente avevamo sangue ed abbiamo trasfuso due sacche nel corso delle operazioni.

In questo caso si trattava di un pedone travolto da un mototaxi che correva a velocita' sostenuta.

Erano le 23...

...ed ero appena salito in camera dopo l'ultimo cesareo della giornata. Avevo ancora addosso la divisa della sala.

Suona il telefono e spero che non sia nuovamente la maternita'.

Sono invece i guardiani al cancello che in modo concitato mi dicono che c'e' una persona che crea problemi.

A malavoglia scendo nuovamente in ospedale, pensando che questa non sia una mansione propriamente medica o chirurgica.

Si tratta di un giovane evidentemente ubriaco. Mi dicono che ha accompagnato un paziente con frattura, ormai ricoverato ed in attesa di intervento.

Non se ne vuole andare. Insulta i guardiani che cercano di accompagnarlo gentilmente al cancello. Quando riescono a portarlo fuori a forza, lui salta la recinzione e torna dentro insultando tutti nuovamente.

E' a questo punto che mi chiamano.

Io ci provo con le buone e tento di convincerle quella persona ad uscire, dicendogli che del paziente ci prendiamo cura noi.

All'improvviso pero' lui mi sferra un pugno nel fianco che mi fa accasciare a terra, mi strappa la casacca che indosso e poi scappa fuori.

Addome acuto in gravidanza

Non ho scritto prima perchè non sapevo come sarebbe andata a finire.

Ma oggi è stata dimessa, ed è andato tutto bene!

Quando capita un addome acuto in gravidanza, non sappiamo mai che pesce pigliare.

Per noi è come un labirinto dove non sai che strada prendere: se non intervieni, la paziente può morire, perchè l’addome acuto è generalmente causato da una condizione morbosa molto seria...però, l’operazione stessa può causare un aborto, e la malata od i suoi familiari ti possono accusare di aver causato la perdita della gravidanza tu stesso con l’intervento chirurgico.

Mi è successo infatti molto recentemente: era un volvolo intestinale con necrosi di una lunga ansa ileale. La paziente era in condizioni critiche. 

Abbiamo dovuto resecare le anse morte e ristabilire la canalizzazione. 

L’intervento è andato bene, ma la notte seguentela donna ha avuto contrazioni ed ha perso la sua gravidanza di sei mesi.

Ovviamente il marito ha dato la colpa a me, ed ha detto che sono stato io ad uccìdere suo figlio... senza minimamente pensare che, più esattamente, ero stato io a salvare la vita di sua moglie!

La settimana scorsa abbiamo ricoverato un’altra donna con segni di addome acuto: dapprima ci sembrava appendicite, ma, in seguitom all’ecografia, ci siamo orientati sulla diagnosi di cisti ovarica torta.

Attività ortopedica e le sue spese sempre molto alte

Non mi sembra di errare dicendo che l'ortopedia traumatologica e' la nuova frontiera dell'ospedale di Chaaria.

Soprattutto negli ultimi due anni gli interventi sono aumentati costantemente ed in modo esponenziale.

Cio' e' soprattutto dovuto al fatto che in Kenya gli interventi ortopedici sono eseguiti da pochi specialisti, e sono normalmente cosi' costosi che la maggior parte della popolazione non puo' permettersi di farsi operare.

Da quando l'Associazione Karibu Kenya di Cagliari prima, e Sign Fracture Care International poi ci hanno sostenuto con la donazione di placche e chiodi endomidollari che noi non facciamo pagare ai pazienti, i numeri sono ovviamente aumentati, ed onestamente penso che siano proprio i piu' poveri a trarne il maggior beneficio.

Chi e' ricco infatti puo' anche spendere molti soldi con un chirurgo affermato e spenderne altrettanti acquistando gli impianti ortopedici.

La maggior parte della gente pero' questo non lo puo' fare perche' non ha soldi, ed e' proprio per questo che Chaaria e' diventato il porto sicuro per tutta questa povera gente che altrimente sarebbe condannata a rimanere storpia per tutta la vita.

Giornata mondiale per la lotta contro il cancro

Da tempo abbiamo notato che a Chaaria ed in Kenya in generale l'incidenza dei tumori e' in aumento esponenziale e purtroppo affligge persone sempre piu' giovani.

Da anni ci rendiamo conto che la nostra gente non sa nulla del tumore e quindi viene in ospedale quando e' assolutamente troppo tardi, quando il tumore e' avanzatissimo ed incurabile.

Ci siamo impegnati molto nel campo della formazione della comunita' locale, al fine di creare una mentalita' nuova che promuova una cultura di prevenzione.

Abbiamo cercato via via di aumentare le nostre capacita' tecniche nella diagnostica e nella cura chirurgica dei tumori.

Abbiamo iniziato a lavorare su un registro dei tumori per l'ospedale di Chaaria.

Abbiamo anche studiato molto: recentemente abbiamo pubblicato un articolo sul tumore dell'esofago e presto speriamo ne esca un altro sul tumore del colon in eta' pediatrica.

Angelo

E’ arrivato a Chaaria dieci giorni fa verso le ore 19.

Era stata una giornata piena, ma avevamo finito i pazienti ambulatoriali, ed anche la sala era finita.

Sono stato chiamato in ambulatorio ed ho visto il paziente in posizione fetale su una barella.

Urlava per un dolore lancinante all’addome ed era coperto da perline di sudore gelido.

Gli ho messo una mano sulla pancia e l’ho trovata dura come una tavola di legno.

Ho guardato Makena che era in piedi vicino a me e lei ha subito capito senza che professare verbo: “chiamo immediatamente l’anestesista e dico agli altri di non andare a casa”.

Io annuisco e le dico: “assicurati solo che ci sia ancora qualcuno in laboratorio per gli esami d’urgenza e per le prove crociate... entriamo in sala il piu’ presto possibile!”

La nostra macchina dell’emergenza si attiva celermente e per le 19.30 il malato e’ gia’ in sala, addormentato ed intubato.

Gravidanza extrauterina

E’ una delle emergenze chirurgiche piu’ frequenti nell’ospedale di Chaaria.

Statisticamente viene al terzo posto, dopo il raschiamento uterino per aborto incompleto ed il cesareo per travaglio complicato.

Quasi sempre si tratta di una gravidanza tubarica, e nel 100% dei casi le pazienti vengono all’ospedale di Chaaria quando gia’ la gravidanza extra e’ “rotta”, cioe’ quando l’impianto del trofoblasto e la crescita del sacco aminiotico ha fatto “scoppiare” la tuba.

Tale dato ci indica che si tratta quasi immancabilmente di un’emergenza, e che spesso bisogna agire in fretta, su pazienti collassate e gravemente anemiche.

Non sono pero’ infrequenti i casi di cosiddeta “ectopica cronica” in cui il sanguinamento e’ minimo perche’ il grembiule omentale e’ riuscito a circoscrivere l’area ed a trasformarla in un grosso ematoma. Naturalmente l’ectopica cronica e’ una emergenza piu’ dilazionabile, e le condizioni generali della malata sono piu’ stabili, ma, a causa del ritardo con cui vengono all’ospedale le nostre clienti, l’operazione puo’ essere piu’ difficile, a motivo del fatto che si sono formate aderenze con gli organi circostani, soprattutto con le anse intestinali.

Gioie ortopediche - Up and about

Vedere un giovane paziente languire in un letto in preda a forti dolori ogni volta che gli sfiori l'arto fratturato; osservare le posizioni abnormi e grottesche che la frattura fa assumere alle sue gambe prima che tu possa mettergli una doccia gessata; sbirciare quando con fatica estrema si fa portare la padella nel letto per i suoi bisogni fisiologici, perche' non riesce ad alzarsi e ad andare in bagno.

Tutte queste sono esperienze davvero toccanti, soprattutto quando si pensa che si tratta di persone giovani e piene di vita, capaci di lavorare ed anche di fare sport...ora invece sono li', bloccate, paralizzate, in balia di tutti.

Una frattura di femore o di tibia puo' davvero essere la fine della vita, se non trovi il posto giusto per farti curare: puoi finire per mesi in trazione in un reparto di ospedale in cui non sarai mai operato finche' non porterai una cifra impossibile di denaro per il

chirurgo e per l'acquisto dei mezzi di sintesi. Spesso poi la trazione non portera' alla guarigione ma ad ulteriori complicazioni.

Puoi perdere il lavoro, interrompere la scuola, non presentarti ad un esame, perche' sei immobilizzato a letto per lunghissimi periodi.

Se sei colui che porta a casa il cibo con il lavoro, puoi anche vedere la tua famiglia soffrire la fame e magari anche sfasciarsi a causa della frattura e dell'invalidita' che ne consegue.

Altrettanto commovente e' comunque vedere questi stessi pazienti che gia' ambulano 24 ore dopo l'intervento chirurgico.

Un grande successo ed un'ottima collaborazione

Lothur e' un pastore Samburu che era stato colpito da una fucilata durante una rapina del suo bestiame circa sei mesi fa.

Le razzie di bestiame sono frequenti in quella parte del Paese.

In tale periodo Daniele non aveva ancora i chiodi di Sign al Samburu County Hospital, e le fratture le riferiva a Chaaria.

Lui ha giustamente deciso di mettere a Lothur un fissatore esterno al fine di stabilizzare la frattura; ha quindi instaurato terapia antibiotica per controllare l'infezione, e poi ci ha mandato il paziente per la terapia chirurgica definitiva.

A Chaaria gli abbiamo tolto il fissatore esterno ed abbiamo inserito un chiodo endomidollare di Sign.

Abbiamo dimesso Lothur in quinta giornata post-operatoria, quando gia' poteva camminare con le stampelle.

Il follow up lo ha poi fatto Daniele al Samburu Hospital.

L'infezione e' completamente guarita ed il callo osseo si e' formato in tempi relativamente brevi.

Da prestissimo il malato ha imparato a camminare ed a stare in piedi, ma aveva una certa rigidita' del ginocchio.

Il primo gennaio pero', all'ultima visita di controllo sei mesi dopo l'intervento, Lothur sorrideva e poteva assumere la tipica posizione rannicchiata della sua gente, senza sentire dolore.

Lothur e' un esempio paradigmatico della bellissima collaborazione tra noi e Daniele, tra Chaaria Hospital e Samburu Hospital.

Egli e' un'altra persona a cui abbiamo ridato una vita normale e che ha potuto ritornare alla sua famiglia ed alla sua piccola attivita' lavorativa, evitando cosi' maggior poverta', separazione familiare ed esclusione dal clan.

Morta davanti ai nostri occhi

Sono le 17 di ierii quando sentiamo il bofonchiare del motore di un pulmino nissan a noi abbastanza familiare. E’ l’ambulanza del dispensario governativo di Mbeu.

Immediatamente mi affaccio nella sala di attesa, perchè di solito ci portano delle candidate al cesareo urgente, ed immagino che anche questa volta il caso clinico abbia qualcosa a che fare con me.

Anche oggi infatti si tratta di una donna gravida. La paziente è sporca; ha i capelli arruffati ed è in evidente stato confusionale.

La storia è inquietante: è andata da una fattucchiera che le ha inserito delle medicine tradizionali per farla abortire. 

Abortire? Ma ha una pancia tanto grossa da farci pensare ad una gravidanza quasi a termine!

Facciamo un’eco d’urgenza e mi accorgo che il feto è ormai grande, con un’età gestazionale di circa 28 settimane. E’ in posizione podalica...

ma purtroppo il battito cardiaco fetale è assente: le medicine della fattucchiera hanno ottenuto il loro effetto.

Dico alla mamma che il piccolo che si porta in grembo è in effetti morto, ma lei sembra non capire e continua a dimenarsi sulla barella.

Diagnosi corretta

Victor ha una anamnesi abbastanza peculiare: ha sviluppato da un paio di giorni una distensione addominale notevole; inoltre la mamma dice che da più di una settimana non ha una defecazione normale, ma va di corpo con muco bianco. 

Le mozioni di muco sono molte durante la giornata odierna. Il bambino ha febbricola e qualche volta vomita.

Come al solito, nei vari dispensari a cui la madre si è rivolta lo hanno trattato per una fantomatica malaria. La mamma è però approdata a Chaaria oggi perchè è assolutamente preoccupata dalla distensione addominale di suo figlio.

Palpo la pancia che è parecchio dura, anche se non ci sono segni clinici di peritonte. Metto il fonendoscopio sull’addome e mi rendo conto che i movimenti intestinali sono praticamente assenti. La percussione rivela invece dei suoni timpanici che mi indicano un grande meteorismo.

Metto il sondino nasogastrico (manovra che non piace per niente a Victor, che piange disperatamente) e ne ottengo un po’ di liquido biliare.

Aiutato dalle mie inferiere faccio un clisteri ed ottengo solo del muco, bianco come il “moccio” che esce dal naso quando sei raffreddato.

Transforming Orthopaedic Care in Rural Kenya

Le medicazioni per ulcere e piaghe

Una delle attivita’ certamente molto importanti per gli infermieri che ci vengono ad aiutarci qui a Chaaria e’ quella della cura di piaghe, ulcere e ferite.

Nei Paesi Tropicali ci sono molti tipi di piaghe: e’ spesso difficile classificarle e molte volte non se ne conosce neppure la causa.

Insieme formano un gruppo molto eterogeneo definito: ULCERE TROPICALI.

Sono normalmente cosi’ croniche nel tempo da durare anni o decenni ed essere quindi definite in Kiswahili: “kidonda ndugu” (letteralmente piaga amica), per significare che il paziente e la sua ulcera sono rimasti insieme per cosi’ tanto tempo da diventare amici.

Sono normalmente torbide e spesso infette. A volte sono addirittura ricoperte di larve di mosca che in Inglese vengono difinite maggots.

Spesso hanno una tendenza alla status quo, e con questo intendo dire che ne’ migliorano, ne’ peggiorano, ma continuano a provocare dolore e ad essere causa di invalidita’, oltre che essere una porta aperta per le infezioni, soprattutto se si considerano le condizioni igieniche in cui molto spesso vivono i nostri pazienti. A volte complicano con osteomielite.

Il rapporto medico-paziente

Molte volte i farmaci a nostra disposizione non sono molto diversi da quelli che i pazienti trovano nel dispensario del loro villaggio. Se poi leggiamo i loro documenti precedenti, sovente ci rendiamo conto che hanno assunto piu’ o meno tutto cio’ che e’ disponibile sul mercato, ma non sono migliorati.

Quando invece vengono a Chaaria, dicono che i nostri farmaci sono efficaci e che con le nostre terapie stanno davvero meglio.

Perche’ questo?

Le ragioni possono essere varie, ma la principale penso vada ricercata nel fatto a Chaaria si sentono ascoltati senza fretta, e poi ricevono anche spiegazione dettagliata di quello che abbiamo trovato e delle ragioni per cui abbiamo compiuto una particolare scelta terapeutica.

Spesso i nostri clienti dicono che altri dottori si limitano a dare medicine, senza dedicare neppure un momento al dialogo, con il risultato che alla domanda: “che cosa ti ha detto il medico? Di che malattia ti ha parlato?”, la risposta e’ sovente: “Non mi ha detto niente”.

Credo poi moltissimo nel valore taumaturgico delle mani: a Chaaria i malati vengono visitati.

Abruptio placentae a Chaaria

Jane e’ arrivata alle 10 di mattina con importanti contrazioni a termine di gravidanza. Alla visita ostetrica in sala parto, le nostre infermiere hanno documentato una dilatazione cervicale di due centimetri con assenza di battito cardiaco fetale.

Hanno quindi inviato la paziente al sottoscritto per una ecografia: sfortunatamente ho confermato una morte intrauterina a termine, ma non ho notato altri problemi. Non c’era placenta previa e non si osservavano segni di distacco o di ematoma retroplacentale.

Ho quindi deciso di informare la mamma della perdita del feto per motivi al momento sconosciuti (la pressione arteriosa era infatti nella norma; non c’erano edemi o proteinuria, e la malaria era negativa).

Siccome normalmente le linee guida del Ministero per la Salute del Kenya ci spingono a non fare cesarei su feto morto, abbiamo deciso di lasciarla contrarre fino al parto naturale.

C’era qualcosa che mi turbava nella paziente, ma onestamente in quel momento non ci ho dato molta importanza: la donna infatti contraeva moltissimo, con contrazioni pressoche’ continue, pur avendo solo due centimetri di dilatazione.

Ortopedia a tutta forza

E' ormai la mia attivita' chirurgica principale.

Oggi per esempio ho operato cinque fratture, tre cesarei, ed un intervento di chirurgia pediatrica per testicoli ritenuti.

Le fratture sono una parte cosi' pregnante della nostra attivita', perche' praticamente siamo l'unico ospedale che le opera senza far pagare gli impianti in tutta la Contea del Meru.

Ormai le persone ci vengono mandate anche da altri ospedali, quando non hanno possibilita' economiche per pagare le cifre esose richieste per l'acquisto dei chiodi, viti e placche.

E' routine quotidiana ricevere una media di 6-7 nuove fratture.

La settimana scorsa qui e' finita la scuola e molti studenti si sono precipitati ai motocicli per andare a casa: risultato? Da una settimana circa le fratture che opero sono in giovani di eta' compresa tra i 16 ed i 18 anni. Felici di aver finito l'anno scolastico, all'inizio delle vacanze hanno riportato tutti un grave incidente stradale e sono ora in ospedale con politrauma.

La mia idea di medico

Ho sempre creduto che la professione medica sia soprattutto una chiamata, una vocazione.

Questa e’ una delle ragioni per cui ho scelto la vita religiosa prima ancora della professione medica.

Penso che il medico sia prima di tutto chiamato a lottare sempre per la vita. Questo e’ il concetto base del giuramento di Ippocrate, ma credo importante che ce lo ripetiamo quotidianamente per non dimenticarcelo.

Lottare per la vita e’ la nostra priorita’, e la nostra caratteristica principale come medici.

E’ vero che tante volte il nostro servizio alla salute ed alla vita incontra invece la morte, ed e’ altrettanto vero che talvolta la morte e’ piu’ potente di tutti i nostri sforzi; cionondimeno il nostro impegno e’ sempre quello di salvare, di far star meglio, di guarire.

Quante volte, anche recentemente, i miei sforzi hanno avuto come esito la morte del malato!

Quello che conta, e cio’ che rende il mio operato etico, e’ comunque il fatto che il mio tentativo e’ sempre stato quello di salvare la vita.